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26 enero, 2017

Aspectos históricos de la violencia




Tema presentado en la XV Jornada de Salud Mental "Violencia y Adicciones", organizada por el Centro de Salud Mental "Moisés Heresi". Arequipa, octubre del 2016.


En este video puede escucharse una transmisión de Radio-Télevision Libre des Milles Collines (RTML) de Ruanda, en la cual, en medio de una música festiva, se insta al exterminio de la etnia tutsi por parte de la etnia hutu. Como consecuencia, entre abril y julio de 1994 fueron asesinadas aproximadamente 800 mil personas en dicho país, uno de los peores genocidios del siglo XX. Este hecho sirve como introducción para plantearse las dos preguntas siguientes, que serán el eje de esta presentación:
  1. ¿El ser humano es "esencialmente" pacífico o violento?
  2. ¿La violencia humana ha ido aumentando o disminuyendo a lo largo de la historia?
El tema de la naturaleza intrínseca del ser humano no es novedoso, y dos eminentes pensadores plantearon la disyuntiva previamente:


Thomas Hobbes, en el siglo XVII, defendió la idea de la naturaleza violenta y egoísta del hombre, que debía ser subyugada por un poder absoluto, resumiendo este planteamiento en la famosa frase homo homini lupus, de origen romano. Por su parte, en el siglo XVIII, Jean Jacques Rousseau expuso la hipótesis del bon sauvage, según la cual el hombre en su estado primigenio es bondadoso, y es más bien la civilización la culpable de corromperlo. ¿Cuál es la verdad?

En cuanto al supuesto incremento de la violencia a lo largo del tiempo, la incesante difusión de noticias alarmantes en la prensa escrita y televisiva genera la impresión de un mundo inmerso en una vorágine de violencia brutal e incontrolable. Sin embargo, si retrocedemos en el tiempo, descubriremos que las noticias sensacionalistas no son patrimonio de nuestros tiempos, y que en el siglo XIX también un sector de la prensa se regocijaba con la miseria humana.




Prensa del siglo XXI (en español y en inglés)


La historia misma de la humanidad está repleta de acontecimientos violentos, llámense guerras, revoluciones, conquistas o genocidios, sean inspirados por la "verdad revelada" de las religiones, por reivindicaciones territoriales alentadas por nacionalismos exacerbados, o por la necesidad de ampliar los mercados. Por supuesto que "la razón", "la verdad" o "la justicia" siempre inspiran a los bandos contendientes, y difícilmente uno de ellos se atribuye el rol del "malo".

Hay quienes predican el retorno a la religiosidad como un bálsamo para reencontrarnos con la paz perdida en estos tiempos violentos, caracterizados por una "falta de valores". Pero si revisamos los mismos textos sagrados, encontraremos pasajes que no estimulan precisamente a la mansedumbre. Por ejemplo: “Pero en las ciudades de estos pueblos que el Eterno tu Dios te da por heredad, no dejarás con vida a ninguna persona. Los destruirás completamente, como el Eterno tu Dios te ha mandado” (Deuteronomio 20: 16-17). O también: “Infundiré el terror en los corazones de quienes no crean. ¡Cortadles el cuello, pegadles en todos los dedos!” (Corán 8: 12). Y nuevamente la historia nos revela que muchas guerras tuvieron a la religión como leitmotiv.



La dominación de los pueblos originarios de América por los europeos fue llevada a cabo bajo el argumento de la difusión de la palabra de Dios, y no fue precisamente pacífica. Dibujo de Guamán Poma de Ayala.



Lo cual tampoco debe llevarnos a pensar en un paraíso pre-hispánico, como lo demuestra este grabado de la cultura Sechín.

Podría decirse de todos modos que la violencia siempre existió, pero ahora es peor que nunca. ¿Es así realmente? Algunos datos parecerían indicar lo contrario:


En esta tabla se muestran los peores conflictos bélicos desde el año 500 a.C. hasta el año 2000 d.C., según la cantidad de muertos. Exceptuando por las dos guerras mundiales, la letalidad de los conflictos pareciera haber ido en declive a lo largo de los siglos.



Aquí se exponen las cifras de muertos en guerras desde 1940 hasta el año 2000, y nuevamente se aprecia un descenso.

Si analizamos las tasas de homicidios individuales, también la tendencia parece ser hacia la disminución, como muestra esta tabla de los últimos 800 años.




Estos mapas de Europa comparan las tasas de homicidios en 1880 y en el 2000, notándose una disminución de aquellos países con tasas mayores de 5 por 100 mil personas.


Aquí podemos ver datos de México, que también revelan una notable reducción en las cifras de homicidios, desde 1931 hasta el 2015.

En el Reino Unido, si bien hubo un notable incremento del crimen en la década de 1990, desde entonces la disminución es innegable.


También la violencia de estado pareciera haber disminuido, como lo muestran estos datos de países donde se ha abolido la tortura judicial (por lo menos oficialmente), desde 1650 hasta 1850. Obviamente la tortura existe aún y a escala nada despreciable, pero comparativamente estaría en declive.

Inclusive los abusos contra los niños se habrían reducido durante los últimos 25 años, según esta tabla. Nadie se atrevería a decir que ya no existen abusos, solo que aparentemente suceden menos que antaño.


Steven Pinker: Sobre el mito de la violencia

Se han planteado las siguientes explicaciones para esta supuesta disminución de la violencia humana a lo largo de la historia:
  1. Desvalorización de la violencia. Probablemente las conductas violentas no tengan en la actualidad la misma valoración que siglos atrás, cuando las justas, duelos, esclavitud, castigos físicos y ejecuciones públicas eran no solo tolerados, sino hasta fomentados.
  2. Monopolio estatal de la violencia. La constitución de los estados durante la edad moderna habría llevado a que la población tienda a delegar el ejercicio de la justicia a las autoridades, y evite en lo posible aplicarla directamente. Por supuesto que el estado puede también ejercer una violencia brutal y despropocionada, pero las cifras parecen demostrar que, de todos modos, la violencia disminuye con este sistema.
  3. Globalización. La interconexión mundial propicia que las distintas culturas se conozcan entre sí y puedan desarrollar una visión más tolerante hacia quienes, otrora, podrían haber sido blanco de recelos, disminuyendo el efecto de los discursos xenofóbicos y fundamentalistas.
  4. Redefinición de la violencia. Muchos actos que antes se tomaban como normales o mínimamente censurables, ahora son descalificados y denunciados como comportamientos intolerables para una sociedad civilizada, dando la impresión de un incremento en la frecuencia de los mismos. Esto es particularmente notorio en la violencia contra las mujeres y contra los niños (la obra "Tras la tragedia, el sainete", de Ricardo Palma, expone claramente cómo era la visión del castigo físico en las escuelas del siglo XIX).
  5. Ampliación de la empatía. Con el transcurso del tiempo se estaría dando una ampliación del círculo de aquellos que se consideran dignos de nuestra empatía y solidaridad, y por lo tanto, no merecedores de actitudes violentas. Este círculo se limita inicialmente a la propia familia, luego al clan o tribu, a toda la nación o a los miembros de la misma "raza", luego a toda la humanidad, y finalmente podría llegar a incluir a otras especies. Estas ideas fueron planteadas por Peter Singer en su obra "El círculo en expansión". 

El círculo en expansión (basado en Singer P. The expanding circle).

Sin embargo, los datos presentados han sido objeto de controversia. Quienes los objetan, argumentan lo siguiente:
  1. Existen otras formas de violencia, que no son tomadas en cuenta al hacer tales estadísticas. Por ejemplo, la violencia económica.
  2. Hay consecuencias indirectas de la violencia que tampoco son medidas con datos tales como el número de muertos. Entre ellas están las pérdidas económicas, los desplazamientos, el sufrimiento que generan los conflictos bélicos, etc.
  3. Los datos estadísticos actuales no son necesariamente comparables con los de hace siglos.
  4. Los datos estadísticos reflejan casi exclusivamente la realidad de Europa y Norteamérica, no siendo necesariamente extrapolables a otros continentes.


Palestina en el siglo XXI. El impacto económico y psicológico de la violencia bélica no siempre se toma en cuenta en las estadísticas.

De todos modos, hay factores conocidos que incrementan la posibilidad de que sucedan hechos violentos:
  1. Tolerancia hacia la violencia. El considerar un acto violento como normal, o por lo menos tolerable, propicia que se perpetúe. Por eso se considera la impunidad como un factor fuertemente alentador de comportamientos agresivos. Como se mencionó antes, esto ha sido claro en la violencia contra las mujeres y los niños. 
  2. Fomento de la violencia. Aquí cobran importancia los denominados discursos de odio, es decir, aquellos que fomentan la discriminación o crueldad contra otros. Ejemplos paradigmáticos son la ideología nacionalsocialista en Alemania, la difusión radial que propició el genocidio de Ruanda (mencionado al inicio) y los discursos homofóbicos que hasta hoy forman parte de las declaraciones oficiales de algunos países. En el Perú se vivió una época de extrema violencia entre los años 1980 y 2000, que enfrentó a los grupos subversivos Partido Comunista del Perú - Sendero Luminoso y Movimiento Revolucionario Túpac Amaru, contra las Fuerzas Armadas, siendo todos responsables de graves violaciones contra los derechos humanos, como dejó constancia el Informe Final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación. Se citan como ejemplos de discursos que fomentan la violencia los siguientes: “El pueblo se encabrita, se arma y alzándose en rebelión pone dogales al cuello del imperialismo y los reaccionarios, los coge de la garganta, los atenaza; y, necesariamente los estrangula, necesariamente” (Abimael Guzmán Reynoso, líder del PCP-SL). “Destrucción de la Organización Político-Administrativa Local. Es una operación policial dirigida, para eliminar a los miembros de la Organización Político-Administrativa. (…) En esta operación se tendrá en cuenta que el Jefe y los miembros más destacados de la Organización Político-Administrativa local se hallan demasiado comprometidos en la subversión para que pueda esperarse de ellos un cambio” (Manual de Ejército Guerra no Convencional Contrasubversión ME 41-7).
  3. Polarización. Una sociedad dividida entre dos bandos que se atribuyen mutuamente la iniquidad absoluta, es terreno propicio para la violencia; cada grupo ve en el otro la maldad personificada y ningún atributo positivo, por lo cual su aniquilamiento se considera plenamente justificado, no habiendo lugar para posiciones intermedias ("estás de mi lado o en mi contra"). Durante el periodo de conflicto interno vivido en el Perú (1980-2000), muchas poblaciones se vieron atrapadas entre el fuego del terrorismo subversivo y la represión indiscriminada de las fuerzas armadas.
  4. Sensación de inequidad, injusticia o victimizacion. Los discursos de odio muchas veces surgen cuando un grupo se autopercibe como víctima de injusticias y postergaciones ancestrales, generándose un resentimiento progresivo que en algún momento puede estallar con toda la ferocidad contenida.
  5. Percepción del otro como diferente. Cuanto más distinto se perciba al otro, más probable es que se ejerza la violencia. Por eso el interactuar con personas de culturas diferentes puede facilitar el establecimiento de lazos de empatía, que disminuyen la posibilidad de actos agresivos.
  6. Miedo. Ante una situación percibida como amenazante, los individuos puede optar por la huida o la defensa. De esta forma, muchos actos de extrema violencia han obedecido al miedo a ser a su vez, víctimas de los otros. Los discursos de odio muchas veces inventan enemigos o exageran su peligrosidad para propiciar la violencia.
  7. Obediencia a la autoridad. La tendencia natural a seguir a un líder puede llevar a que personas habitualmente pacíficas se comporten de manera inusitadamente sanguinaria. Este fue el argumento principal de los acusados por crímenes contra la humanidad durante los Juicios de Nürenberg (befehl ist befehl: "órdenes son órdenes"), y también por los militares argentinos culpables de violaciones contra los derechos humanos durante la dictadura del periodo 1976-1983, que se ampararon en la Ley de Obediencia Debida, posteriormente derogada. 



Foto de Martín Chambi. Probablemente ahora se describa al policía como un abusivo, pero quizás hace un siglo era percibido como un agente del estado propinando un justo castigo al ladronzuelo. Cabe recordar que en los colegios de antaño, el castigo físico era lo habitual.




Propaganda de Coñac Soberano, hoy considerada como inaceptablemente machista.



Imagen que se encuentra en el Museo de la Memoria de Ayacucho, Perú. Representa la situación de la población andina durante el conflicto armado del periodo 1980-2000, entre el fuego del terrorismo subversivo ("rojo") y la represión indiscriminada de las Fuerzas Armadas ("verde").




Datos del Informe Final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación del Perú, los cuales demuestran que la mayor parte de las víctimas de la violencia del conflicto armado 1980-2000 fueron campesinos quechuahablantes, percibidos como extraños, como no-miembros de la ciudadanía.





La mayor parte de países sudamericanos lamenta la supuesta pérdida de grandes extensiones territoriales, algunos con mayor sustento histórico que otros, lo cual ha generado múltiples conflictos bélicos a lo largo de los últimos 2 siglos. Fuente: https://elmundodeskizzo.blogspot.com/2013/11/vecinos-malvados-los-9-paises.html 



En el caso particular del diario peruano "La Razón", se incita constantemente una irresponsable campaña de odio contra Chile, basada en atizar el miedo y el rencor por una guerra perdida hace más de un siglo.



"El nacimiento de una nación" (1915) es una película de contenido profundamente racista que fomentó el rechazo hacia la población afroamericana, presentada como embrutecida y amenazante contra los "verdaderos americanos", favoreciendo además el renacimiento del Ku Klux Klan. Un ejemplo de cómo se puede facilitar la violencia al generar temor y percibir al otro como esencialmente diferente.



Afiches propagandísticos, el primero de la Alemania Nacionalsocialista y el segundo de los Estados Unidos durante la II Guerra Mundial. Ambos desfiguran a un grupo étnico-racial (judíos y japoneses, respectivamente) hasta la monstruosidad, fomentando el miedo, el desprecio, la falta de empatía y, en consecuencia, la violencia.



En la navidad de 1914, los soldados alemanes y británicos hicieron un alto al fuego y compartieron un momento de festividad, jugaron un partido de fútbol y se tomaron varias fotografías. Esto pudo suceder cuando notaron que tenían mucho en común y no eran tan diferentes como probablemente les había hecho creer la propaganda bélica. Los altos mandos militares de ambas partes desaprobaron este encuentro y no volvió a suceder algo parecido hasta el final de la I Guerra Mundial.

Volviendo a la primera de las preguntas iniciales, ¿cuál es la naturaleza humana esencial? El recuento previo pareciera orientado a demostrar que Hobbes tenía razón, y que no cabe la bondad en el ser humano, sino es impuesta por un estado punitivo. No obstante, cabe decir también que, concomitantemente a las guerras y matanzas, también los grupos humanos han organizado instituciones dedicadas a ayudar a los desvalidos, y que desde tempranos tiempos se han instaurado normas -quizás cuestionables bajo los ojos del siglo XXI, pero normas al fin y al cabo-, que permitían cierto grado de orden y respeto en el comportamiento social.



El código de Hammurabi es una de las más antiguas recopilaciones de leyes conocida.



La caridad ejercida por órdenes religiosas desde la edad media es un ejemplo de solidaridad y empatía.

Algunas investigaciones etológicas han planteado que los primordios de la moral humana serían anteriores a la civilización, y que estarían presentes en otros primates e inclusive en otros mamíferos. En el siguiente video, el científico Frans de Waal sustenta dichas ideas:


Conclusiones:
  1. La evidencia histórica y científica, aunque no es concluyente, parece reflejar que existe una ambivalencia primaria en el ser humano, que lo lleva por un lado hacia la empatía y la solidaridad, y por el otro a la violencia y destrucción. De esta forma, tanto Hobbes como Rousseau podrían haber tenido razón parcialmente.
  2. Los datos estadísticos orientan a pensar que la violencia global habría disminuido progresivamente a lo largo de los siglos, aunque estando todavía lejos de desaparecer. Estos datos pueden ser cuestionables, pero en todo caso, no hay evidencia clara que demuestre el tan mediáticamente promocionado incremento de la violencia.
Referencias:
  1. Chesnais  J-C. Historia de la violencia: el homicidio y el suicidio a través de la historia. En: Pensar la violencia. RevistaInternacional de Ciencias Sociales 1992; 132: 205-23.
  2. Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe final. 2004.
  3. De Waal F. El bonobo y los diez mandamientos. Barcelona: Tusquets Editores, 2013.
  4. Eisner M. Long-term historical trends in violent crime. En: Tonry M. Crime and Justice: A Review of Research. Chicago University Press, 2003: 83-142.
  5. Gray J.Steven Pinker is wrong about violence and war. The Guardian, 13 March 2015. 
  6. Horgan J. Steven Pinker, John Gray and the end of war. Scientific American Blog. April 2015.
  7. Muchenbled R. Una historia de la violencia. Del final de la Edad Media a la actualidad. Madrid: Paidós Contextos, 2008.
  8. Organización Panamericana de la Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud.Washington DC, 2003. 
  9. Pinker S. A history of violence: Edge masterclass 2011. 
  10. Singer P. The expanding circle. Ethics, evolution and moral progress. Princeton University Press, 1981.



26 enero, 2015

Breve historia de las alucinaciones



El bebedor de absenta, de Viktor Oliva


 Tema presentado en la Asociación Peruana de Psicopatología en noviembre del 2014.


"El problema de las alucinaciones 
es el problema central de la psiquiatría"

Paul Guiraud


Podría parecer que el concepto de alucinación es uno de los más comprensibles y sólidos dentro de la psiquiatría y de la medicina en general. No obstante, una revisión histórica nos lleva ineludiblemente a plantearnos las siguientes interrogantes:

  • ¿Es relevante el contenido de las alucinaciones?
  • ¿Las alucinaciones tienen un origen sensorial o mental?
  • ¿Pueden considerarse como equivalentes las diferentes modalidades alucinatorias?
  • ¿Las alucinaciones son siempre patológicas o pueden presentarse en la normalidad?
La medicalización total de las alucinaciones se dio a partir del siglo XVIII. En la antigüedad estas experiencias "estaban integradas culturalmente y semánticamente preñadas" (en palabras de Germán Berrios); es decir que el contenido de las mismas resultaba de la mayor importancia, al ser interpretadas como mensaje de los dioses. Como uno de tantos ejemplos citamos la siguiente descripción bíblica del tetramorfo, una de las muchas visiones místicas del profeta Ezequiel: "y en medio de ella la figura de cuatro seres vivientes. (...)  Y el aspecto de sus caras era cara de hombre, y cara de león al lado derecho de los cuatro, y cara de buey a la izquierda en los cuatro; asimismo había cara de águila en los cuatro" (Ezequiel 1: 5-10).

Atenea impide que Aquiles agreda a Agamenón, en un pasaje de la Iliada

Julian Jaynes planteó en 1976 que en la mente ("bicameral") de los antiguos la comunicación interhemisférica era radicalmente distinta a la de nosotros, pues no existía una interfaz unificadora que permitiera el sentido de unidad o consciencia individual. De este modo, los mensajes de uno de los hemisferios cerebrales eran percibidos como voces ajenas y provenientes de los dioses. Así, la conducta humana no podía ser atribuida al libre albedrío, sino que era irreflexiva y movilizada por decisiones ajenas. Teoría controversial y no exenta de críticas, mas no carente de defensores hasta la actualidad.

La concepción mística de lo que ahora denominamos alucinaciones no impidió que se aceptara su aparición bajo el efecto de ciertas sustancias, ni tampoco como parte de algunas enfermedades. Nuevamente la Biblia nos brinda el siguiente pasaje: "Para los que se detienen mucho en el vino, Para los que van buscando la mistura. (...) Se entra suavemente; Mas al fin como serpiente morderá, Y como áspid dará dolor. Tus ojos mirarán cosas extrañas, Y tu corazón hablará perversidades" (Proverbios 23:30-33). Por su parte Galeno incluyó los fenómenos pseudoperceptivos como parte de las insanias: "Pero cuando se cree ver aquello que no se ve, oír lo que nadie ha dicho y se dicen palabras indecentes, prohibidas o totalmente ininteligibles, no es tan solo la prueba de la pérdida de las facultades innatas que posee el alma, sino también la irrupción de las opuestas" (Las facultades del alma).

El concepto de las percepciones falsas no ha ido de la mano con el desarrollo de la palabra "alucinación". Inclusive sobre su etimología no hay un acuerdo unánime, habiéndosele atribuido tres orígenes: el latín alucinatio (error, engaño), el griego alo (incertidumbre) y el latín ad lucem (cerca de la luz). El vocablo recién se introdujo en el idioma castellano en 1499, en el inglés en 1572 y en el francés alrededor de 1660.


Desarrollo del concepto



El francés Jean Fernel fue el primero en utilizar el término alucinación dentro de la medicina, aunque con un significado muy distinto al posterior. En su "Patología" (1646), lo definió como una afección de la córnea que generaba una coloración anómala.  Posteriormente Boissier de Sauvages (1768) hizo alusión a errores producidos por lesiones en los sentidos. Jean François Dufour ("Ensayo sobre las operaciones del entendimiento humano y sobre las enfermedades que lo perturban", 1770) siguió la misma orientación, situando la génesis de la alucinación en los órganos sensoriales.  Alexander Crichton ("Una interrogante sobre la naturaleza y el origen de los trastornos mentales", 1798) consideró que si bien las enfermedades de los sentidos externos llevaban a percepciones mentales erradas, era necesario que concurrieran otras causas, entre ellas el delirio. Se iniciaba así el debate sobre si las alucinaciones eran de origen sensorial o mental.
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En 1799 el alemán Christoph Nicolaï publicó su "Memoria sobre la apariencia de los espectros o fantasmas causados por enfermedades, con observaciones psicológicas", en donde relataba su propia visión irreal de personas conocidas y desconocidas, de aparición involuntaria aunque con plena conservación de la lucidez, siendo catalogadas dichas apariciones como "alucinaciones compatibles con la razón". La contraparte delirante fue descrita en 1821 por el francés Charles Berbiguier en su obra "Los Farfadets, o todos los demonios no son de otro mundo"; dicho autor había padecido de alucinaciones asociadas a complejas ideas de persecución por seres sobrenaturales, incorporando al mismo Philippe Pinel dentro de su sistema delirante. Ambas descripciones se convertirían en paradigmas opuestos dentro de la controversia sobre las alucinaciones como experiencias no necesariamente patológicas o como síntomas indefectibles de insania.

Esquirol

Entre 1817 y 1838 Jean-Étienne Dominique Esquirol desarrolló sus ideas en torno al fenómeno alucinatorio, que pueden resumirse en los siguientes enunciados: 1) definición de alucinación como "percepción sin objeto"; 2) inclusión de todas las modalidades sensoriales bajo el término general de alucinación; 3) origen mental de las alucinaciones, y 4) diferenciación entre la alucinación y la ilusión (esta última como distorsión de percepciones reales). De este modo Esquirol homogenizó fenómenos sensoriales diferentes bajo una perspectiva visual ("Un hombre que tiene la convicción íntima de una sensación actualmente percibida, aun cuando ningún objeto hiera sus sentidos, se encuentra en estado de alucinación: es un visionario. (...) y sin embargo las imágenes, las ideas, las nociones, que parecen pertenecer al trastorno funcional de estos tres sentidos [oído, gusto y olfato] se presentan al espíritu con los mismos caracteres, tienen el mismo asiento, es decir, el cerebro; faltaba pues un término genérico, yo he dado el nombre de alucinación" ("De las enfermedades mentales consideradas bajo los informes médicos, higiénicos y médico-legales", 1838). Para el autor francés no quedaron dudas acerca del origen central de las alucinaciones: "Hay una forma de delirio que hace creer a los sujetos que están percibiendo una sensación en una o más modalidades sensoriales cuando de hecho no hay ningún estímulo. (...) De hecho, la alucinación es un fenómeno cerebral o psicológico que ocurre independientemente de los sentidos". A los "errores sensoriales" le correspondía por lo tanto el término ilusión.

Aunque el modelo esquiroliano influyó notablemente y sentó las bases para las futuras discusiones, la controversia etiológica no había concluido. Desde la fisiología el alemán Johannes Müller planteó en "Los fenómenos fantásticos de la visión" (1826) que las visiones, sonidos o sensaciones táctiles podían generarse por estimulación directa (protopática) o indirecta desde otro órgano (simpática); en este último caso, son las ideas o "fantasías" las que influyen sobre los centros sensoriales, generando la percepción falsa.

Discípulo de Esquirol, Jules Baillarguer propuso la existencia de dos tipos de alucinaciones: psíquicas (percepción del propio pensamiento, "intelectuales y se forman dentro del alma") y psicosensoriales (percibidas como externas, "corpóreas, golpean los oídos exteriores del cuerpo"); las primeras se generarían por una doble acción imaginativa y sensorial, en tanto que las segundas serían netamente psicogenéticas ("Memorias de la Academia Real de Medicina", 1846). Dicho autor describió además la "locura sensorial" como una nueva enfermedad, e introdujo el "eco del pensamiento".

Bajo una perspectiva neurológica, el italiano Augusto Tamburini explicó las alucinaciones como fenómenos mecánicos producidos por excitación de los centros de imágenes, como una suerte de "epilepsia sensorial", alejándolas del terreno psiquiátrico ("Sobre la génesis de las alucinaciones", 1880). Aunque con pretensiones unitarias, las ideas de Tamburini llevaron al planteamiento diferencial de reminiscencias cartesianas entre alucinaciones orgánicas ("neurológicas") y funcionales ("psiquiátricas"), que pese a su gran influencia no ha contribuido de manera significativa al esclarecimiento de la etiología de las pseudopercepciones. Las ideas de Tamburini influyeron en Jules Séglas, quien describió las alucinaciones psicomotrices como aquellas generadas por vocalizaciones de la misma persona (una alienación del lenguaje), y cuyo origen situó en el área de Broca, a diferencia de las alucinaciones auditivas, meramente perceptivas y originadas en el área de Wernicke ("Lecciones clínicas sobre las enfermedades mentales y nerviosas", 1895).

Freud
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En "La interpretación de los sueños" (1900), Sigmund Freud estableció una analogía entre las alucinaciones y el proceso onírico; en ambos casos contenidos inconscientes reprimidos emergen mudados en imágenes, mediante los mecanismos de condensación y desplazamiento. Los aportes posteriores del psicoanálisis, hechos por el mismo Freud y por sus seguidores, pusieron énfasis en la relevancia del contenido de las alucinaciones, lo cual establecía una diferencia con los enfoques anteriores.

Gaëtan Gatian de Clérambault consideró al fenómeno del "automatismo mental" como el fundamento de todas las psicosis, relegando las alucinaciones y los delirios a una posición secundaria y tardía, "reacción obligatoria de un intelecto razonante" ("Psicosis basadas en el automatismo", 1927). En su extenso "Tratado de las alucinaciones" (1973), Henry Ey enfatizó el origen mental de las alucinaciones, y su vínculo indesligable con los delirios; para los fenómenos pseudoperceptivos no delirantes acuñó la denominación "eidolias alucinósicas". Consideró además a las alucinaciones como cualitativamente distintas de las representaciones normales. Postura opuesta adoptó el norteamericano John Strauss, quien en un artículo publicado en la revista JAMA (1969) argumentó que tanto las alucinaciones como las delusiones forman un continuo con la normalidad. El carácter patológico de las alucinaciones estaría determinado por cuatro factores: convicción, ausencia de un contexto cultural sustentatorio, preocupación excesiva por su existencia, e inverosimilitud; las experiencias que no cumplieran con alguno de aquellos criterios deberían considerarse normales.


Tipos especiales de alucinaciones
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Alucinaciones liliputienses: Consisten en la visión de seres diminutos, y suelen estar asociadas a intoxicaciones o trastornos psicóticos. Fueron descritas por Leuret en 1834.

Alucinosis peduncular: Se presentan por lesiones en el tálamo o en el cerebro medio, dando lugar a alucinaciones visuales floridas y sin conciencia de realidad. Fueron descritas por L´Hermitte en 1922.

Síndrome de Charles Bonnet: En su obra "Ensayo analítico sobre las facultades del alma" (1759), el suizo Charles Bonnet describió las visiones de su abuelo Charles Lullit ("imágenes de hombres, mujeres, pájaros, edificios que cambiaban de forma, tamaño y lugar"), con plena conservación del intelecto y del juicio de la realidad. Años después el propio Bonnet presentó imágenes similares, las cuales también reconoció como ilusorias. Tanto él como su abuelo habían padecido problemas visuales previos. Las experiencias de Lullit y Bonnet, así como las de Nicolaï, fueron citadas repetidamente como ejemplos de alucinaciones sin pérdida de la razón. Georges de Morsier acuñó el epónimo "síndrome de Charles Bonnet" en 1936. La asociación con defectos ópticos ha sido discutida, y en la actualidad el síndrome "se ha convertido en una mezcolanza de todo tipo de estados alucinatorios en los ancianos" (según Berrios).


Autoscopía: Fenómeno alucinatorio que consiste en la visión de la propia imagen en el exterior, asociado a epilepsia, migraña, traumatismos cerebrales, esquizofrenia, despersonalización, etc. Existen descripciones desde la antigüedad. En un artículo publicado en la revista Cognitive Neuropsychiatry (1997), Peter Brugger y otros describieron los siguientes tipos de autoscopía: 1) sensación de presencia sin percepción; 2) alucinación autoscópica sin componente somatoestésico (solo visual); 3) heautoscopía con sensación de unidad hacia la imagen ("mi otro yo"); 4) experiencia extracorpórea, asociada con descripciones paranormales como la "bilocación" o la "proyección astral", en las cuales la persona percibe un alejamiento del propio cuerpo; 5) autoscopía negativa, en la cual el individuo no puede verse reflejado en un espejo, y 6) autoscopía interna, con visión de los propios órganos en el espacio externo. El escritor peruano Clemente Palma brinda la siguiente descripción de una experiencia heautoscópica en su cuento "La aventura del hombre que no nació" (1925): "¡Cuál no sería mi asombro, digo mal, mi espanto cuando vi penetrar en la estancia... mi propia figura! (...) Desde el fondo de mi butaca veía yo, presa del mayor terror esta actuación de mi duplicado, que reproducía con admirable similitud física mi persona. (...) Y lo más asombroso era que yo sentía que ese que hablaba era yo, y que yo, es decir el individuo que estaba dentro de mi cuerpo en el sillón, no era sino una sombra consciente del otro y desprendida del que hablaba".


Alucinaciones relacionadas con el sueño: Se denominan alucinaciones hipnagógicas a las visiones, sonidos o sensaciones somáticas que se presentan al inicio del sueño, en estado de semivigilia. Aunque fueron descritas por Baillarguer desde 1846, el término hipnagógico fue introducido por Alfred Maury en 1848. En 1903 Frederic Myer empleó la denominación hipnopómpico para referirse a los fenómenos perceptivos que aparecen al momento del despertar. Ambas modalidades alucinatorias pueden presentarse habitualmente en personas sin psicopatología.


Alucinaciones musicales: Descritas desde 1880, se presentan más frecuentemente en mujeres, ancianos y personas con pérdida de la audición o lesiones cerebrales. Algunos músicos supuestamente se inspiraron en sus alucinaciones para componer sus obras; tales fueron los casos de Bedřich Smetana ("Cuarteto de cuerda") y Robert Schumann ("Kreisleriana"). La predilección por personas hipoacúsicas y la asociación con el síndrome de Charles Bonnet (el cual a su vez se presenta preferentemente en casos de discapacidad visual), hace pensar en una forma de compensación cerebral ante la deprivación sensorial. Se ha distinguido entre las alucinaciones musicales generadas por trastornos orgánicos (interpretadas como irreales) y aquellas consecuentes a una dolencia psiquiátrica (tomadas como verídicas).
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Alucinaciones olfativas y gustativas: En el siglo I d.C. Areteo de Capadocia incluyó la percepción de olores inexistentes como parte del aura epiléptica. En su "Anatomía de la melancolía" (1621), Robert Burton culpó a ciertos espíritus capaces de "causar olores, sabores, etc. que engañan todos los sentidos". Tales fenómenos han sido pues conocidos desde antaño, aunque fue Esquirol quien las englobó dentro del fenómeno alucinatorio junto con las otras modalidades sensoriales. Una forma especial de psicopatología lo constituye el síndrome de referencia olfativo, conocido también como delirio de base olfativa, y caracterizado por la percepción de olores desagradables que generan sentimientos intensos de vergüenza, evitación e ideación referencial, conservándose indemnes las otras funciones mentales.




Alucinaciones táctiles: En 1796 Erasmus Darwin había descrito comezones imaginarias en una enferma de diabetes. Para Esquirol, el "tacto tan comúnmente llamado en nuestro auxilio para disipar los errores de los demás sentidos, engaña también algunas veces" ("De las enfermedades mentales consideradas bajo los informes médicos, higiénicos y médico-legales", 1838). Wilhelm Griesinger hizo notar acertadamente que "las alucinaciones y las ilusiones no pueden distinguirse unas de otras", al referirse al tacto ("Patología y terapia de las enfermedades mentales", 1861). Jacques-Joseph Moreau de Tours describió la sensación de "millones de insectos devorando la cabeza" en alguien intoxicado con Atropa belladona ("Del hachisch y la alienación mental", 1845). Se ha denominado formicación a esta percepción de pequeños insectos (hormigas) sobre la piel, aunque el término proviene del pouls formicant (pulso hormigueante), usado por Ambroise Paré para hacer referencia al "pulso débil, frecuente, que produce la sensación de arrastrarse como una hormiga". Max Dessoir introdujo en 1892 la palabra "háptica" para aludir al sentido del tacto, mancionando dos modalidades: tacto pasivo (hormigueo, pellizcos, frotamientos, etc) y tacto activo (movimiento).

Alucinaciones cenestésicas: En 1794 Johann Christian Reil acuñó el término coenesthesia para referirse a las "sensaciones comunes", tales como "bienestar, placer, fatiga, estremecimiento, hambre, náusea y sensaciones musculares orgánicas", las cuales dan un sentido de existencia e integración corporal, diferenciándolas de los sentidos de la piel, que incluyen el tacto, la temperatura y la presión. E. Dupré utilizó la denominación "cenestopatía" en 1913 para hacer alusión a la patología de la cenestesia, distinguiendo dos tipos: las cenestopatías dolorosas y las parestésicas. La literatura anglosajona limitó posteriormente el concepto a las percepciones viscerales, como una suerte de tacto interno. Vale añadir que en esta modalidad sensitiva resulta virtualmente imposible la distinción entre alucinación e ilusión, al no existir un "objeto" identificable según la definición esquiroliana. Una forma particular de cenestopatía es la parasitosis delirante, conocida también como "dermatosis pruriginosa", "acarofobia" y "parasitofobia"; históricamente dicha entidad ha sido considerada en forma alternada como una alucinosis primaria o como un cuadro delirante.

Miembro fantasma: La percepción persistente de un miembro mutilado ha sido conocida desde tiempos previos al siglo XIX, aunque las descripciones más precisas datan de esta época. Gueniot la denominó "heterotopatía subjetiva de los miembros" en 1861, y 10 años después Mitchell habló de "miembro fantasma".


Las pseudopercepciones
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El concepto de pseudopercepción ha planteado históricamente más interrogantes que el de alucinación:

  • ¿Las pseudopercepciones son fenómenos de la percepción o del pensamiento?
  • ¿La diferencia con las alucinaciones (verdaderas) es cualitativa o cuantitativa?
  • ¿Es relevante la conciencia de realidad para el diagnóstico de las pseudopercepciones?
  • ¿Tiene importancia la procedencia (interna o externa)?
  • ¿Debe tomarse en cuenta la voluntariedad?
  • ¿El concepto de pseudopercepción es aplicable a todas las modalidades sensoriales?
  • ¿Las pseudopercepciones pueden definirse en forma positiva o solo negativamente?

Históricamente el concepto de pseudopercepción ha ido de la mano con el de alucinación, y aunque en ocasiones se han buscado definiciones distintivas con características propias del fenómeno (definición positiva), ha predominado una visión defectuosa, es decir, basada en la idea de alucinaciones incompletas (definición negativa).

Desde tiempos medievales algunos visionarios religiosos diferenciaban claramente entre las visiones "sensoriales" y las "intelectuales", ambas de origen divino, aunque las primeras percibidas como procedentes del exterior y las segundas del interior. En el siglo XIX Esquirol puso énfasis en el carácter conviccional de las alucinaciones, dejando entrever que aquellas percepciones falsas de convicción dubitativa no llegarían a ser auténticas alucinaciones. Baillarger hizo una analogía entre las visiones intelectuales de los místicos y su idea de las alucinaciones psíquicas (ver más arriba). Quedaban de este modo planteados los temas de la procedencia y de la convicción como relevantes para definir una auténtica alucinación.

Jean-Pierre Falret agregó el asunto de la (in)compatibilidad entre alucinaciones y cordura, en la década de 1850. Pocos años antes Michéa había afirmado que "las alucinaciones son síntomas patognomónicos de alienación mental". Había entonces que buscar un lugar  para aquellas percepciones sin objeto que no perturbaran la razón. Durante un debate médico llevado a cabo en París en 1855, Brierre de Boismont denominó "alucinaciones fisiológicas" a las visiones de los místicos, oponiéndose a considerarlas como signo de insania. En ese mismo debate Bouchez sumó el factor de la voluntad, al opinar que las alucinaciones voluntarias no eran patológicas. En Alemania, Griesinger definió las alucinaciones falsas mediante una dimensión de intensidad, refiriendo que "existe una diferencia entre la alucinación y la excitación interna de la imaginación (...) se podría preguntar, ¿es ésta una diferencia específica o solamente cuestión de grados?" ("Patología y terapia de las enfermedades mentales", 1861). Karl Kahlbaum llamó "alucinaciones aperceptivas" a aquellas con escaso contenido sensorial ("Los errores de los sentidos", 1866).
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Kandinsky
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Friedrich Hagen utilizó por primera vez el vocablo "pseudoalucinación" para englobar todas aquellas percepciones falsas que se presentan en individuos mentalmente sanos, en forma involuntaria y con plena conciencia de su irrealidad ("Teoría de las alucinaciones", 1868). El ruso Victor Kandinsky diferenció las pseudoalucinaciones de las representaciones de la memoria y de las alucinaciones verdaderas; de las primeras por su precisión sensorial, detalles, estabilidad, independencia de la voluntad y falta de relación lógica con la personalidad, en tanto que de las segundas por su proyección interior. Para Kandinsky, tanto las percepciones reales como las alucinaciones tienen en común una objetividad externa, y se originan en un centro de percepción ("s"), mientras que las pseudoalucinaciones carecen de dicha objetividad externa y tienen su origen en un centro de apercepción ("b") y en un centro de imágenes abstractas inconscientes ("a") ("Consideraciones críticas y clínicas sobre las alucinaciones", 1885).

Para el italiano Ernesto Lugaro las pseudoalucinaciones: 1) eran meras representaciones sin carácter objetivo; 2) eran ego-distónicas; 3) podían generar delirios secundarios; 4) resultaban de una irritación de los centros asociativos cerebrales, y 5) aparecían en estados psicóticos crónicos ("Sobre las pseudo-alucinaciones", 1903). Karl Jaspers se basó en Kandinsky para establecer la siguiente tabla diferencial entre las imágenes reales y las alucinaciones con respecto a las pseudoalucinaciones y las representaciones (adaptada de "Psicopatología general", 1913):


Para Kraüpl Taylor la ambigüedad en la definición de las pseudoalucinaciones proviene de la coexistencia de dos tradiciones conceptuales distintas e irreductibles: por un lado la anglosajona, que la considera como un tipo de alucinación percibida como tal, compatible con la normalidad y factible de ser interoceptiva (pseudoalucinación percibida), y por el otro lado la germana, que la toma como una imagen o un fenómeno interno (pseudoalucinación imaginada) ("Sobre las pseudoalucinaciones", 1981).
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Finalmente, para Berrios las pseudoalucinaciones "parecen desempeñar el papel poco grato de ser como jokers en el juego del póquer: al asumir valores clínicos diferentes, las pseudoalucinaciones ocasionalmente permiten a los clínicos poner en duda la autenticidad de experiencias alucinatorias verdaderas que no encajan en un diagnóstico psiquiátrico preconcebido. Tanto el análisis conceptual como el histórico y el de la 'utilización' de las pseudoalucinaciones sugieren que el término no se puede rescatar y que habría que deshacerse de él".
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Bibliografía