26 enero, 2016

¿La psiquiatría es "solo para locos"?




En la práctica de la psiquiatría es bastante habitual encontrar personas renuentes a cualquier tipo de ayuda proveniente de aquella especialidad, bajo la premisa de que "la psiquiatría es solo para locos". Sería, por supuesto, anacrónico y hasta contradictorio avalar semejante aseveración desde esta tribuna; pero tampoco puede negársele cierto fundamento histórico. 

En este sentido, debemos recordar que la psiquiatría tuvo sus orígenes durante el siglo XIX, como heredera del alienismo, disciplina médica encargada de la custodia de los insanos en el manicomio, lugar natural y hasta terapéutico de todo aquel que perdiese el juicio, según la ciencia médica de aquel entonces. La palabra "psiquiatría" había sido acuñada por Johann Christian Reil en 1808, en un artículo titulado "Sobre el concepto de medicina y sus ramas, especialmente en relación a la rectificación del tópico en psiquiatría", pero demoró algunas décadas en imponerse. 

Para los autores representativos del alienismo no existían "enfermedades mentales" como las entendemos en la actualidad, sino un estado único de "alienación mental", que podía asumir diferentes variedades pero sin perder su unicidad. Estas variedades eran relativamente pocas; así, Philippe Pinel describió cuatro en su "Tratado médico-filosófico sobre la alienación mental" de 1809: manía, melancolía, demencia e idiotismo. 


Vale aclarar que la supervivencia de algunos términos del léxico psiquiátrico no debe llevarnos a equívocos. La manía de aquel entonces hacía referencia a cualquier estado de agitación o furor desencadenado por un delirio general; la melancolía se caracterizaba por un delirio exclusivo que podía conducir (pero no necesariamente) al aislamiento y estupor; la demencia hacía alusión a una debilidad general de las funciones intelectuales y afectivas, y el idiotismo era un estado de abolición absoluta del entendimiento (Jean Étienne Esquirol cambió esta denominación por idiocia, y le atribuyó el carácter congénito que prevaleció en lo sucesivo). Elaborar equivalencias indebidas lleva a la falacia de la continuidad de ciertos diagnósticos, y esto refuerza la idea de un "descubrimiento" progresivo de entidades nosológicas que existen naturalmente y al margen de nuestro entendimiento. Refutando tal creencia, se puede decir que los diagnósticos son elaboraciones hechas para agrupar, comprender y (en la medida de lo posible) tratar determinados comportamientos juzgados como anormales. 


La psiquiatría como especialidad médica se afianzó cuando los muros del asilo fueron traspasados y la patología mental comenzó a ser buscada en el mundo exterior. De este modo, el campo de los trastornos mentales dejó de circunscribirse a la pérdida del juicio y comenzó a abarcar diferentes estados que pudiesen generar sufrimiento o que significaran una desviación respecto al comportamiento promedio ("normal"). Así, con el transcurso del tiempo, el campo de la psiquiatría se extendió significativamente. 


Según la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 1 de cada 3 personas en el mundo ha tenido un trastorno mental durante su vida. En otras palabras, 1 de cada 3 personas en el mundo tendría que recibir tratamiento psiquiátrico en algún momento de su existencia, sino en varios. No han faltado quienes advierten sobre el aumento de las enfermedades mentales en todo el orbe. Al respecto caben tres hipótesis: 1) que realmente se haya incrementado la incidencia de trastornos psiquiátricos en el mundo, producto del estrés que genera la sociedad actual o cualquier otra etiología; 2) que en realidad no haya un aumento de trastornos mentales, sino que, al haber cada vez más acceso a los servicios de salud mental y menos estigma hacia el tema, cada vez más personas con padecimientos mentales se atreven a acudir a los psiquiatras y son (felizmente) diagnosticadas y tratadas (la hipótesis de la demanda oculta), y 3) que no haya cada vez más trastornos mentales ni que cada vez más personas con trastornos mentales salgan del anonimato, sino que la frontera entre la normalidad y la psicopatología se ha redefinido a lo largo del último siglo, llevando a que se considere como anómalas situaciones que antes no lo eran. 

Mucho se ha escrito sobre la inclusión de cada vez más entidades nosológicas en las clasificaciones de uso internacional. Por ejemplo, la primera versión del Diagnostic and Statistical Manual de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM 1, 1952) comprendía 106 categorías diagnósticas, en tanto que la última versión (DSM V, 2015) ha llegado a comprender 216. En esta proliferación de diagnósticos podría haber influido la industria de los medicamentos, evidentemente interesada en extender las prescripciones de una psiquiatría cada vez más farmacológica. Vale aclarar que esto no es patrimonio de la especialidad de la mente, sino que involucra a toda la medicina.


No pretende este escrito descalificar del todo al DSM ni a la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE 10), como plantean algunos autores, que tildan a dichos manuales como "recetas de cocina". De hecho, el tener cierto consenso diagnóstico en diferentes partes del mundo resulta imprescindible para los estudios de investigación, tanto clínica como epidemiológica. Pero aun así es válido pensar que la supuesta "epidemia psiquiátrica" podría no ser más que un artificio generado por una expansión epistemológica de la psiquiatría, en detrimento de los cada vez más exiguos territorios de la normalidad.


Tampoco se entienda la pregunta titular como una invitación a responderla afirmativamente. Como se dice en el primer párrafo, sería anacrónico plantear un retorno de la psiquiatría a los fueros iniciales de la locura, pues muchas personas con trastornos menos graves encuentran alivio a su malestar con los tratamientos que ofrece aquella especialidad, y en esto cabe deslindar con las posturas extremistas de la antipsiquiatría, que niega inclusive la existencia de cualquier trastorno mental. pero tengamos presente que la psiquiatrización de la vida cotidiana resulta cuestionable (no todo sufrimiento es enfermedad), más aún si va de la mano con una farmacolización excesiva, que desdeña otras alternativas terapéuticas, y con una visión etiológica simplista que pretende reducir cualquier comportamiento humano a desequilibrios de los neurotransmisores. Así pues, resulta cada vez más frecuente escuchar a quienes dicen estar deprimidos porque les "falta serotonina".

La farmacolización excesiva es producto no solamente de la influencia de la industria farmacéutica, sino también de una oferta que se ha visto sobrepasada por la demanda, llevando a consultas médicas cada vez más breves y, por lo tanto, propensas al diagnóstico rápido y el tratamiento apresurado. El mismo público es muchas veces exigente con la prescripción de psicofármacos, lo cual se traduce en un consumo creciente de tranquilizantes, que son muchas veces autorecetados o indicados por personas no expertas. Tal será la consecuencia de haberle "perdido el miedo" a los tratamientos psiquiátricos.  

Bibliografía




24 julio, 2015

Breve historia de la vejez y su psicopatología *



"Envejecer es todavía el único medio 
que se ha encontrado para vivir mucho tiempo"

Charles Augustin Sainte-Beuve

La valoración del envejecimiento ha sido ondulante a lo largo de la historia. Durante la pre-historia el envejecer era en realidad un privilegio, considerando que la esperanza de vida se encontraba entre los 20 y los 35 años; en tales circunstancias, los ancianos solían ostentar la posición de sabios o curadores.


En el antiguo Egipto el escriba Ptah-Hotep (2450 a.C.) puso énfasis en las desventajas de llegar a edades avanzadas: "¡Qué penoso es el fin de un viejo! Se va debilitando cada día; su vista disminuye, sus oídos se vuelven sordos; su fuerza declina, su corazón ya no descansa; su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades intelectuales disminuyen y le resulta imposible acordarse hoy de lo que sucedió ayer. Todos los huesos están doloridos. Las ocupaciones a las que se abandonaba no hace mucho con placer, solo las realiza con dificultad, y el sentido del gusto desaparece. La vejez es la peor de las desgracias que pueden afligir a un hombre".

En la Grecia antigua se dio predominantemente una exaltación de la juventud y la belleza, en contraposición a la vejez y la fealdad: de ahí que una de las cualidades de los dioses del Olimpo fuera la eterna juventud. Sin embargo, no dejó de reconocerse la asociación entre ancianidad y sabiduría. En Esparta, por ejemplo, uno de los órganos de gobierno era la gerusía, conformada por 28 ancianos más los 2 reyes. También en "La República" de Platón se resalta la sapiencia y la calma que se adquieren con los años: "Y en verdad, Céfalo –dije yo–, me agrada conversar con personas de gran ancianidad; pues me parece necesario informarme de ellos, como de quienes han recorrido por delante un camino por el que quizá también nosotros tengamos que pasar, cuál es él, si áspero y difícil o fácil y expedito. (...) porque, en efecto, con la vejez se produce una gran paz y libertad en lo que respecta a tales cosas. Cuando afloja y remite la tensión de los deseos, ocurre exactamente lo que Sófocles decía: que nos libramos de muchos y furiosos tiranos". Opinión distinta expresa Aristóteles en su "Ética a Nicómaco": "Porque la vejez, y todo género de debilitación, parece que hace avarientos a los hombres, y que es más natural en ellos que no la prodigalidad, porque los más son más amigos de atesorar que no de dar. (…) Los viejos, pues, y los hombres muy severos no parecen aptos para tratar amistad (…)".


Catón el Viejo

En Roma se dio también una actitud ambivalente hacia los ancianos, condicionada por otros factores tales como el género y la posición social. Así, el Pater familias tenía autoridad absoluta sobre la familia, en tanto que las mujeres viejas y solas eran usualmente despreciadas. Políticamente el Senado (senex = anciano) tuvo una gran influencia en la República, aunque entró en decadencia durante el Imperio. En su obra "De la vejez". Cicerón hace decir a Catón lo siguiente: "La osadía es propia de la juventud, la prudencia, de la vejez. Se me argüirá que la memoria se pierde. Creo que así es si no se ejercita o si estuviera enferma". Por el contrario, Horacio expresa en su Arte poética: "La juventud, provechos grandes tiene, ligereza, hermosura, juicio, fuerzas. Y la vejez, incómodos muy grandes, enfermedades, fealdad, olvido".

Desde la medicina, Areteo de Capadocia (s. II d.C.) hizo una descripción de la decadencia mental en la senectud: "El delirio que comienza en la vejez nunca se interrumpe, sino que acompaña al paciente hasta la muerte; mientras que la manía se interrumpe y con el tratamiento cesa". Por su parte Celio (s. V d.C.) refirió que la letargia es "más común en los ancianos porque el deterioro de los sentidos y la depresión son más característicos de la vejez".



Huaco mochica

En la antigua América la actitud hacia la vejez fue en general positiva. Así, para los incas el alcanzar edades avanzadas se consideraba como una recompensa divina, otorgándoles a los ancianos un rol de intermediarios entre lo sagrado y lo profano; el amauta era el anciano sabio que debía transmitir la tradición de los ancestros. También entre los mayas y los aztecas, el viejo (huehuetque en idioma nahuatl) fue venerado y su palabra tomada como mantenedora de la moralidad, estando el estado obligado a velar por sus vidas. 


La alta Edad Media (s. V-X) fue un periodo turbulento, durante el cual las frecuentes guerras dieron prioridad a los jóvenes en detrimento de los ancianos. Por otro lado, la Iglesia primigenia no tuvo mayor interés por la vejez, excepto por "la fealdad de los viejos porque les proporciona una buena imagen del pecado". Muchos ancianos ricos se retiraron a los conventos, comenzando de este modo la asociación entre vejez, cese de actividad y aislamiento, apareciendo el primer esbozo de los futuros asilos. La baja Edad Media (s. XI-XV) dio una mayor estabilidad, propiciando que los ancianos se dedicasen a los negocios. Por su parte, la peste y la viruela atacaron preferentemente a niños y jóvenes, aumentando relativamente la población de ancianos. Las opiniones de los autores principales de este periodo estuvieron también divididas; así, San Agustín de Hipona asumió la herencia platónica, tomando a la vejez como modelo de equilibrio emocional y alejamiento de placeres mundanos, en tanto que Santo Tomás de Aquino, dentro de la tradición aristotélica, describió la vejez como decadencia física y espiritual.


El Renacimiento (s. XV) significó un redescubrimiento del mundo grecorromano, con su ideal de belleza y juventud; la vejez fue entonces nuevamente asociada a fealdad y decadencia, de modo tal que las mujeres viejas y solas solían caer bajo la peligrosa sospecha de ser brujas. La opinión de Erasmo de Rotterdam sobre la vejez no fue precisamente favorable, como se puede leer en el siguiente fragmento de su "Elogio de la locura": "Observar, además, que los ancianos disfrutan locamente de la compañía de los niños y éstos a su vez se deleitan con los viejos, «pues Dios se complace en reunir a cada cosa con su semejante». ¿En qué difieren unos de otros, a no ser en que éstos están más arrugados y cuentan más años? Por lo demás, en el cabello incoloro, la boca desdendata, las pocas fuerzas corporales, la apetencia de la leche, el balbuceo, la garrulería, la falta de seso, el olvido, la irreflexión, y, en suma, en todas las demás cosas, se armonizan. Cuanto más se acerca el hombre a la senectud, tanto más se va asemejando a la infancia, hasta que, al modo de ésta, el viejo emigra sin tedio de ella ni sensación de morir".

En el siglo XVII Francis Bacon planteó que la vida humana se prolongará cuando mejore la higiene y otras condiciones sociales. Por aquel entonces comenzaron a edificarse asilos para ancianos pobres. La naciente burguesía revaloró el trabajo de las personas mayores en las empresas familiares. Sin embargo, para Robert Burton, en su "Anatomía de la melancolía", "es la vejez la que casi siempre tiene a la melancolía natural por inseparable compañera y accidente", compartiendo ambos estados una "superabundancia de bilis o cólera negra".

Cabe aquí mencionar que hasta 1700 se utilizaban diferentes términos, tales como "amencia, imbecilidad, morosis, simpleza, anoia, necedad, estupidez, bobería, carus, idiocia, chochera y senilidad", para hacer alusión al deterioro cognitivo. La palabra demencia, por su parte, había seguido su propio curso, desde sus orígenes en la antigua Roma (Lucrecio la había definido en el año 50 d.C. como "estar fuera de la propia mente"), hasta llegar al siglo XIX con un significado bastante amplio (inclusive en 1838 Esquirol había definido la demencia como "afección cerebral, ordinariamente sin fiebre y crónica, caracterizada por debilitamiento de los sentidos, la inteligencia y la voluntad: la incoherencia de las ideas, la falta de espontaneidad intelectual y moral son los signos de esta afección")

Es a partir de mediados del siglo XIX que empezó una progresiva restricción semántica del término ("poda del contenido clínico heterogéneo", en palabras de Germán Berrios), que terminaría circunscribiéndolo a un declive intelectual irreversible de causa orgánica. Sin embargo, hasta inicios del siglo XX todavía el concepto de demencia abarcaba las formas senil, arteriosclerótica y vesánica. En particular las demencias vesánicas hacían referencia al estado terminal de las psicosis crónicas; en esta línea se diferenció la démence precoce a partir de Bénédict Morel (Estudios clínicos, 1852), que sirvió de inspiración más adelante para el concepto de dementia praecox introducido por Arnold Pick (1891) y difundido por Emil Kraepelin (1899) (aunque resulta un error establecer una equivalencia entre ambos términos). Eugen Bleuler reemplazó finalmente el término por el de "esquizofrenia" en 1911, bajo el marco téorico de la escisión (spaltung).


Alois Alzheimer

Cuando Alois Alzheimer hizo en 1906 su famosa descripción de una mujer de 51 años con un deterioro cognitivo, alucinaciones y delirios, en cuya anatomía patológica se encontraron placas, marañas y cambios arterioscleróticos, probablemente no tenía más intención que reportar una presentación temprana de deterioro cognitivo propio de ancianos. De hecho, ya en 1894 Otto Binswanger había introducido el término demencia presenil para referirse a estos casos. Asimismo, la asociación entre placas, neurofibrillas y demencia tampoco era novedosa; Beljahow había encontrado placas en cerebros de personas con demencia senil en 1887, y Emil Redlisch las había denominado esclerosis miliar en 1898; por su parte Salomon Fuller había reportado haces neurofibrilares también en demencia senil, solo 5 meses antes de la publicación de Alzheimer. En 1907 Oskar Fischer consideró que la necrosis miliar podía considerarse un signo específico de demencia senil. 

En 1910 Emil Kraepelin utilizó la denominación "enfermedad de Alzheimer" para referirse a "un proceso único de enfermedad más o menos independiente de la edad". La nueva patología sorprendió al mismo Alzheimer, y no fue aceptada rápidamente. Lugaro, por ejemplo, escribió en 1916: "Por un tiempo se creyó que cierto trastorno aglutinante de las neurofibrillas podía considerarse como el ‘principal indicador’ de una forma presenil (de la demencia senil) bautizada precipitadamente como enfermedad de Alzheimer". También Teofil Simchowicz opinó en 1924 que "Alzheimer y Perusini no sabían entonces que las placas eran típicas de la demencia senil (...) y creyeron que quizás habían descubierto una nueva enfermedad".


Arnold Pick

Tampoco Arnold Pick creyó estar descubriendo una nueva enfermedad al reportar en 1892 el caso de un varón de 71 años con deterioro mental, afasia y signos de atrofia temporal. Posteriormente el mismo Pick describió otro caso con atrofia frontal bilateral, y otros autores como Liepmann, Stransky y Spielmeyer publicaron otros casos de atrofia focalizada (llegó inclusive a plantearse el término "enfermedad de Spielmeyer", pero no prosperó). Alzheimer en 1911 denominó "cuerpos y células de Pick" a las alterciones patológicas encontradas en los cerebros con atrofia lobal, y en 1927 Carl Schneider propuso la denominación "enfermedad de Pick" para referirse a un proceso caracterizado inicialmente por alteraciones conductuales y síntomas de focalización, y finalmente por deterioro generalizado (demencia frontotemporal).


Desde mediados del siglo XIX la arteriosclerosis se había ido convirtiendo en el mecanismo preferido para explicar las diversas manifestaciones de la senilidad, de modo que hasta la década de 1960 la "demencia arteriosclerótica" había relegado a la enfermedad de Alzheimer a una causa rara de demencia de presentación temprana. Sin embargo, durante las décadas siguientes se fue aceptando que la clínica y la histopatología de las demencias seniles y preseniles eran prácticamente indistinguibles, independizándose a la postre el diagnóstico de la edad de inicio. De este modo, la Décima Clasificación de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE 10, 1992) utilizó el rótulo "Demencia tipo Alzheimer", aunque mantuvo la subdivisión entre aquella de inicio precoz (F00.0) y de inicio tardío (F00.1).

En la actualidad se sabe que las placas neuríticas (seniles) son depósitos de proteína beta-amiloide, un péptido patológicamente fragmentado de la proteína precursora de amiloide (PPA), normalmente presente en las neuronas; dicha fragmentación está mediada por proteínas denominadas presenilinas (PS1 y PS2). Por otro lado, los ovillos neurofibrilares están constituidos por agregados de proteínas tau anómalamente fosforiladas, las mismas que en las neuronas sanas estabilizan a los microtúbulos; de este modo, la hiperfosforilación de las proteínas tau lleva a la desintegración de aquellas estructuras. 

Aunque la enfermedad de Alzheimer se considera un trastorno genéticamente heterogéneo, se ha relacionado el gen de la apolipoproteína E4 con casos esporádicos de inicio tardío, en tanto que las presentaciones más tempranas suelen asociarse a mutaciones en los genes de la PPA, PS1 y PS2, mediante una herencia autosómica dominante. ¿Estaría de esta forma la genética respaldando la singularización de la demencia presenil y justificando de alguna manera la creación de la enfermedad de Alzheimer en 1910? En palabras de Berrios: "Desafortunadamente, esto no tiene valor retrospectivo, y no puede ayudar al historiador para explicar por qué Kraepelin las separó (la demencia presenil y la senil)". 


En el siglo XXI los avances en la medicina y la salud pública han dado lugar a un importante incremento en la esperanza de vida, con el consiguiente aumento de la población de ancianos. Paradójicamente, la constante renovación tecnológica lleva a que la experiencia acumulada se perciba como carente de valor; se va volviendo así habitual que las jóvenes generaciones sean las que lideren muchas áreas del conocimiento, en tanto que los adultos mayores deben recurrir a aquéllos para aprender ciertas cosas, lo que promueve a su vez la discriminación laboral. Se impone de este modo una cultura juvenil y una tendencia a negar la vejez. ¿Estamos hablando de una tendencia irreversible o solo de una de las tantas oscilaciones culturales que ha tenido la humanidad respecto a la vejez? 

Bibliografía


* Tema presentado en el Curso "Clínica, Investigación y Salud Mental en Poblaciones Geriátricas", organizado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia, septiembre del 2013.

26 enero, 2015

Breve historia de las alucinaciones *



El bebedor de absenta, de Viktor Oliva

"El problema de las alucinaciones 
es el problema central de la psiquiatría"

Paul Guiraud


Podría parecer que el concepto de alucinación es uno de los más comprensibles y sólidos dentro de la psiquiatría y de la medicina en general. No obstante, una revisión histórica nos lleva ineludiblemente a plantearnos las siguientes interrogantes:

  • ¿Es relevante el contenido de las alucinaciones?
  • ¿Las alucinaciones tienen un origen sensorial o mental?
  • ¿Pueden considerarse como equivalentes las diferentes modalidades alucinatorias?
  • ¿Las alucinaciones son siempre patológicas o pueden presentarse en la normalidad?
La medicalización total de las alucinaciones se dio a partir del siglo XVIII. En la antigüedad estas experiencias "estaban integradas culturalmente y semánticamente preñadas" (en palabras de Germán Berrios); es decir que el contenido de las mismas resultaba de la mayor importancia, al ser interpretadas como mensaje de los dioses. Como uno de tantos ejemplos citamos la siguiente descripción bíblica del tetramorfo, una de las muchas visiones místicas del profeta Ezequiel: "y en medio de ella la figura de cuatro seres vivientes. (...)  Y el aspecto de sus caras era cara de hombre, y cara de león al lado derecho de los cuatro, y cara de buey a la izquierda en los cuatro; asimismo había cara de águila en los cuatro" (Ezequiel 1: 5-10).

Atenea impide que Aquiles agreda a Agamenón, en un pasaje de la Iliada

Julian Jaynes planteó en 1976 que en la mente ("bicameral") de los antiguos la comunicación interhemisférica era radicalmente distinta a la de nosotros, pues no existía una interfaz unificadora que permitiera el sentido de unidad o consciencia individual. De este modo, los mensajes de uno de los hemisferios cerebrales eran percibidos como voces ajenas y provenientes de los dioses. Así, la conducta humana no podía ser atribuida al libre albedrío, sino que era irreflexiva y movilizada por decisiones ajenas. Teoría controversial y no exenta de críticas, mas no carente de defensores hasta la actualidad.

La concepción mística de lo que ahora denominamos alucinaciones no impidió que se aceptara su aparición bajo el efecto de ciertas sustancias, ni tampoco como parte de algunas enfermedades. Nuevamente la Biblia nos brinda el siguiente pasaje: "Para los que se detienen mucho en el vino, Para los que van buscando la mistura. (...) Se entra suavemente; Mas al fin como serpiente morderá, Y como áspid dará dolor. Tus ojos mirarán cosas extrañas, Y tu corazón hablará perversidades" (Proverbios 23:30-33). Por su parte Galeno incluyó los fenómenos pseudoperceptivos como parte de las insanias: "Pero cuando se cree ver aquello que no se ve, oír lo que nadie ha dicho y se dicen palabras indecentes, prohibidas o totalmente ininteligibles, no es tan solo la prueba de la pérdida de las facultades innatas que posee el alma, sino también la irrupción de las opuestas" (Las facultades del alma).

El concepto de las percepciones falsas no ha ido de la mano con el desarrollo de la palabra "alucinación". Inclusive sobre su etimología no hay un acuerdo unánime, habiéndosele atribuido tres orígenes: el latín alucinatio (error, engaño), el griego alo (incertidumbre) y el latín ad lucem (cerca de la luz). El vocablo recién se introdujo en el idioma castellano en 1499, en el inglés en 1572 y en el francés alrededor de 1660.


Desarrollo del concepto



El francés Jean Fernel fue el primero en utilizar el término alucinación dentro de la medicina, aunque con un significado muy distinto al posterior. En su "Patología" (1646), lo definió como una afección de la córnea que generaba una coloración anómala.  Posteriormente Boissier de Sauvages (1768) hizo alusión a errores producidos por lesiones en los sentidos. Jean François Dufour ("Ensayo sobre las operaciones del entendimiento humano y sobre las enfermedades que lo perturban", 1770) siguió la misma orientación, situando la génesis de la alucinación en los órganos sensoriales.  Alexander Crichton ("Una interrogante sobre la naturaleza y el origen de los trastornos mentales", 1798) consideró que si bien las enfermedades de los sentidos externos llevaban a percepciones mentales erradas, era necesario que concurrieran otras causas, entre ellas el delirio. Se iniciaba así el debate sobre si las alucinaciones eran de origen sensorial o mental.
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En 1799 el alemán Christoph Nicolaï publicó su "Memoria sobre la apariencia de los espectros o fantasmas causados por enfermedades, con observaciones psicológicas", en donde relataba su propia visión irreal de personas conocidas y desconocidas, de aparición involuntaria aunque con plena conservación de la lucidez, siendo catalogadas dichas apariciones como "alucinaciones compatibles con la razón". La contraparte delirante fue descrita en 1821 por el francés Charles Berbiguier en su obra "Los Farfadets, o todos los demonios no son de otro mundo"; dicho autor había padecido de alucinaciones asociadas a complejas ideas de persecución por seres sobrenaturales, incorporando al mismo Philippe Pinel dentro de su sistema delirante. Ambas descripciones se convertirían en paradigmas opuestos dentro de la controversia sobre las alucinaciones como experiencias no necesariamente patológicas o como síntomas indefectibles de insania.

Esquirol

Entre 1817 y 1838 Jean-Étienne Dominique Esquirol desarrolló sus ideas en torno al fenómeno alucinatorio, que pueden resumirse en los siguientes enunciados: 1) definición de alucinación como "percepción sin objeto"; 2) inclusión de todas las modalidades sensoriales bajo el término general de alucinación; 3) origen mental de las alucinaciones, y 4) diferenciación entre la alucinación y la ilusión (esta última como distorsión de percepciones reales). De este modo Esquirol homogenizó fenómenos sensoriales diferentes bajo una perspectiva visual ("Un hombre que tiene la convicción íntima de una sensación actualmente percibida, aun cuando ningún objeto hiera sus sentidos, se encuentra en estado de alucinación: es un visionario. (...) y sin embargo las imágenes, las ideas, las nociones, que parecen pertenecer al trastorno funcional de estos tres sentidos [oído, gusto y olfato] se presentan al espíritu con los mismos caracteres, tienen el mismo asiento, es decir, el cerebro; faltaba pues un término genérico, yo he dado el nombre de alucinación" ("De las enfermedades mentales consideradas bajo los informes médicos, higiénicos y médico-legales", 1838). Para el autor francés no quedaron dudas acerca del origen central de las alucinaciones: "Hay una forma de delirio que hace creer a los sujetos que están percibiendo una sensación en una o más modalidades sensoriales cuando de hecho no hay ningún estímulo. (...) De hecho, la alucinación es un fenómeno cerebral o psicológico que ocurre independientemente de los sentidos". A los "errores sensoriales" le correspondía por lo tanto el término ilusión.

Aunque el modelo esquiroliano influyó notablemente y sentó las bases para las futuras discusiones, la controversia etiológica no había concluido. Desde la fisiología el alemán Johannes Müller planteó en "Los fenómenos fantásticos de la visión" (1826) que las visiones, sonidos o sensaciones táctiles podían generarse por estimulación directa (protopática) o indirecta desde otro órgano (simpática); en este último caso, son las ideas o "fantasías" las que influyen sobre los centros sensoriales, generando la percepción falsa.

Discípulo de Esquirol, Jules Baillarguer propuso la existencia de dos tipos de alucinaciones: psíquicas (percepción del propio pensamiento, "intelectuales y se forman dentro del alma") y psicosensoriales (percibidas como externas, "corpóreas, golpean los oídos exteriores del cuerpo"); las primeras se generarían por una doble acción imaginativa y sensorial, en tanto que las segundas serían netamente psicogenéticas ("Memorias de la Academia Real de Medicina", 1846). Dicho autor describió además la "locura sensorial" como una nueva enfermedad, e introdujo el "eco del pensamiento".

Bajo una perspectiva neurológica, el italiano Augusto Tamburini explicó las alucinaciones como fenómenos mecánicos producidos por excitación de los centros de imágenes, como una suerte de "epilepsia sensorial", alejándolas del terreno psiquiátrico ("Sobre la génesis de las alucinaciones", 1880). Aunque con pretensiones unitarias, las ideas de Tamburini llevaron al planteamiento diferencial de reminiscencias cartesianas entre alucinaciones orgánicas ("neurológicas") y funcionales ("psiquiátricas"), que pese a su gran influencia no ha contribuido de manera significativa al esclarecimiento de la etiología de las pseudopercepciones. Las ideas de Tamburini influyeron en Jules Séglas, quien describió las alucinaciones psicomotrices como aquellas generadas por vocalizaciones de la misma persona (una alienación del lenguaje), y cuyo origen situó en el área de Broca, a diferencia de las alucinaciones auditivas, meramente perceptivas y originadas en el área de Wernicke ("Lecciones clínicas sobre las enfermedades mentales y nerviosas", 1895).

Freud
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En "La interpretación de los sueños" (1900), Sigmund Freud estableció una analogía entre las alucinaciones y el proceso onírico; en ambos casos contenidos inconscientes reprimidos emergen mudados en imágenes, mediante los mecanismos de condensación y desplazamiento. Los aportes posteriores del psicoanálisis, hechos por el mismo Freud y por sus seguidores, pusieron énfasis en la relevancia del contenido de las alucinaciones, lo cual establecía una diferencia con los enfoques anteriores.

Gaëtan Gatian de Clérambault consideró al fenómeno del "automatismo mental" como el fundamento de todas las psicosis, relegando las alucinaciones y los delirios a una posición secundaria y tardía, "reacción obligatoria de un intelecto razonante" ("Psicosis basadas en el automatismo", 1927). En su extenso "Tratado de las alucinaciones" (1973), Henry Ey enfatizó el origen mental de las alucinaciones, y su vínculo indesligable con los delirios; para los fenómenos pseudoperceptivos no delirantes acuñó la denominación "eidolias alucinósicas". Consideró además a las alucinaciones como cualitativamente distintas de las representaciones normales. Postura opuesta adoptó el norteamericano John Strauss, quien en un artículo publicado en la revista JAMA (1969) argumentó que tanto las alucinaciones como las delusiones forman un continuo con la normalidad. El carácter patológico de las alucinaciones estaría determinado por cuatro factores: convicción, ausencia de un contexto cultural sustentatorio, preocupación excesiva por su existencia, e inverosimilitud; las experiencias que no cumplieran con alguno de aquellos criterios deberían considerarse normales.


Tipos especiales de alucinaciones
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Alucinaciones liliputienses: Consisten en la visión de seres diminutos, y suelen estar asociadas a intoxicaciones o trastornos psicóticos. Fueron descritas por Leuret en 1834.

Alucinosis peduncular: Se presentan por lesiones en el tálamo o en el cerebro medio, dando lugar a alucinaciones visuales floridas y sin conciencia de realidad. Fueron descritas por L´Hermitte en 1922.

Síndrome de Charles Bonnet: En su obra "Ensayo analítico sobre las facultades del alma" (1759), el suizo Charles Bonnet describió las visiones de su abuelo Charles Lullit ("imágenes de hombres, mujeres, pájaros, edificios que cambiaban de forma, tamaño y lugar"), con plena conservación del intelecto y del juicio de la realidad. Años después el propio Bonnet presentó imágenes similares, las cuales también reconoció como ilusorias. Tanto él como su abuelo habían padecido problemas visuales previos. Las experiencias de Lullit y Bonnet, así como las de Nicolaï, fueron citadas repetidamente como ejemplos de alucinaciones sin pérdida de la razón. Georges de Morsier acuñó el epónimo "síndrome de Charles Bonnet" en 1936. La asociación con defectos ópticos ha sido discutida, y en la actualidad el síndrome "se ha convertido en una mezcolanza de todo tipo de estados alucinatorios en los ancianos" (según Berrios).


Autoscopía: Fenómeno alucinatorio que consiste en la visión de la propia imagen en el exterior, asociado a epilepsia, migraña, traumatismos cerebrales, esquizofrenia, despersonalización, etc. Existen descripciones desde la antigüedad. En un artículo publicado en la revista Cognitive Neuropsychiatry (1997), Peter Brugger y otros describieron los siguientes tipos de autoscopía: 1) sensación de presencia sin percepción; 2) alucinación autoscópica sin componente somatoestésico (solo visual); 3) heautoscopía con sensación de unidad hacia la imagen ("mi otro yo"); 4) experiencia extracorpórea, asociada con descripciones paranormales como la "bilocación" o la "proyección astral", en las cuales la persona percibe un alejamiento del propio cuerpo; 5) autoscopía negativa, en la cual el individuo no puede verse reflejado en un espejo, y 6) autoscopía interna, con visión de los propios órganos en el espacio externo. El escritor peruano Clemente Palma brinda la siguiente descripción de una experiencia heautoscópica en su cuento "La aventura del hombre que no nació" (1925): "¡Cuál no sería mi asombro, digo mal, mi espanto cuando vi penetrar en la estancia... mi propia figura! (...) Desde el fondo de mi butaca veía yo, presa del mayor terror esta actuación de mi duplicado, que reproducía con admirable similitud física mi persona. (...) Y lo más asombroso era que yo sentía que ese que hablaba era yo, y que yo, es decir el individuo que estaba dentro de mi cuerpo en el sillón, no era sino una sombra consciente del otro y desprendida del que hablaba".


Alucinaciones relacionadas con el sueño: Se denominan alucinaciones hipnagógicas a las visiones, sonidos o sensaciones somáticas que se presentan al inicio del sueño, en estado de semivigilia. Aunque fueron descritas por Baillarguer desde 1846, el término hipnagógico fue introducido por Alfred Maury en 1848. En 1903 Frederic Myer empleó la denominación hipnopómpico para referirse a los fenómenos perceptivos que aparecen al momento del despertar. Ambas modalidades alucinatorias pueden presentarse habitualmente en personas sin psicopatología.


Alucinaciones musicales: Descritas desde 1880, se presentan más frecuentemente en mujeres, ancianos y personas con pérdida de la audición o lesiones cerebrales. Algunos músicos supuestamente se inspiraron en sus alucinaciones para componer sus obras; tales fueron los casos de Bedřich Smetana ("Cuarteto de cuerda") y Robert Schumann ("Kreisleriana"). La predilección por personas hipoacúsicas y la asociación con el síndrome de Charles Bonnet (el cual a su vez se presenta preferentemente en casos de discapacidad visual), hace pensar en una forma de compensación cerebral ante la deprivación sensorial. Se ha distinguido entre las alucinaciones musicales generadas por trastornos orgánicos (interpretadas como irreales) y aquellas consecuentes a una dolencia psiquiátrica (tomadas como verídicas).
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Alucinaciones olfativas y gustativas: En el siglo I d.C. Areteo de Capadocia incluyó la percepción de olores inexistentes como parte del aura epiléptica. En su "Anatomía de la melancolía" (1621), Robert Burton culpó a ciertos espíritus capaces de "causar olores, sabores, etc. que engañan todos los sentidos". Tales fenómenos han sido pues conocidos desde antaño, aunque fue Esquirol quien las englobó dentro del fenómeno alucinatorio junto con las otras modalidades sensoriales. Una forma especial de psicopatología lo constituye el síndrome de referencia olfativo, conocido también como delirio de base olfativa, y caracterizado por la percepción de olores desagradables que generan sentimientos intensos de vergüenza, evitación e ideación referencial, conservándose indemnes las otras funciones mentales.




Alucinaciones táctiles: En 1796 Erasmus Darwin había descrito comezones imaginarias en una enferma de diabetes. Para Esquirol, el "tacto tan comúnmente llamado en nuestro auxilio para disipar los errores de los demás sentidos, engaña también algunas veces" ("De las enfermedades mentales consideradas bajo los informes médicos, higiénicos y médico-legales", 1838). Wilhelm Griesinger hizo notar acertadamente que "las alucinaciones y las ilusiones no pueden distinguirse unas de otras", al referirse al tacto ("Patología y terapia de las enfermedades mentales", 1861). Jacques-Joseph Moreau de Tours describió la sensación de "millones de insectos devorando la cabeza" en alguien intoxicado con Atropa belladona ("Del hachisch y la alienación mental", 1845). Se ha denominado formicación a esta percepción de pequeños insectos (hormigas) sobre la piel, aunque el término proviene del pouls formicant (pulso hormigueante), usado por Ambroise Paré para hacer referencia al "pulso débil, frecuente, que produce la sensación de arrastrarse como una hormiga". Max Dessoir introdujo en 1892 la palabra "háptica" para aludir al sentido del tacto, mancionando dos modalidades: tacto pasivo (hormigueo, pellizcos, frotamientos, etc) y tacto activo (movimiento).

Alucinaciones cenestésicas: En 1794 Johann Christian Reil acuñó el término coenesthesia para referirse a las "sensaciones comunes", tales como "bienestar, placer, fatiga, estremecimiento, hambre, náusea y sensaciones musculares orgánicas", las cuales dan un sentido de existencia e integración corporal, diferenciándolas de los sentidos de la piel, que incluyen el tacto, la temperatura y la presión. E. Dupré utilizó la denominación "cenestopatía" en 1913 para hacer alusión a la patología de la cenestesia, distinguiendo dos tipos: las cenestopatías dolorosas y las parestésicas. La literatura anglosajona limitó posteriormente el concepto a las percepciones viscerales, como una suerte de tacto interno. Vale añadir que en esta modalidad sensitiva resulta virtualmente imposible la distinción entre alucinación e ilusión, al no existir un "objeto" identificable según la definición esquiroliana. Una forma particular de cenestopatía es la parasitosis delirante, conocida también como "dermatosis pruriginosa", "acarofobia" y "parasitofobia"; históricamente dicha entidad ha sido considerada en forma alternada como una alucinosis primaria o como un cuadro delirante.

Miembro fantasma: La percepción persistente de un miembro mutilado ha sido conocida desde tiempos previos al siglo XIX, aunque las descripciones más precisas datan de esta época. Gueniot la denominó "heterotopatía subjetiva de los miembros" en 1861, y 10 años después Mitchell habló de "miembro fantasma".


Las pseudopercepciones
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El concepto de pseudopercepción ha planteado históricamente más interrogantes que el de alucinación:

  • ¿Las pseudopercepciones son fenómenos de la percepción o del pensamiento?
  • ¿La diferencia con las alucinaciones (verdaderas) es cualitativa o cuantitativa?
  • ¿Es relevante la conciencia de realidad para el diagnóstico de las pseudopercepciones?
  • ¿Tiene importancia la procedencia (interna o externa)?
  • ¿Debe tomarse en cuenta la voluntariedad?
  • ¿El concepto de pseudopercepción es aplicable a todas las modalidades sensoriales?
  • ¿Las pseudopercepciones pueden definirse en forma positiva o solo negativamente?

Históricamente el concepto de pseudopercepción ha ido de la mano con el de alucinación, y aunque en ocasiones se han buscado definiciones distintivas con características propias del fenómeno (definición positiva), ha predominado una visión defectuosa, es decir, basada en la idea de alucinaciones incompletas (definición negativa).

Desde tiempos medievales algunos visionarios religiosos diferenciaban claramente entre las visiones "sensoriales" y las "intelectuales", ambas de origen divino, aunque las primeras percibidas como procedentes del exterior y las segundas del interior. En el siglo XIX Esquirol puso énfasis en el carácter conviccional de las alucinaciones, dejando entrever que aquellas percepciones falsas de convicción dubitativa no llegarían a ser auténticas alucinaciones. Baillarger hizo una analogía entre las visiones intelectuales de los místicos y su idea de las alucinaciones psíquicas (ver más arriba). Quedaban de este modo planteados los temas de la procedencia y de la convicción como relevantes para definir una auténtica alucinación.

Jean-Pierre Falret agregó el asunto de la (in)compatibilidad entre alucinaciones y cordura, en la década de 1850. Pocos años antes Michéa había afirmado que "las alucinaciones son síntomas patognomónicos de alienación mental". Había entonces que buscar un lugar  para aquellas percepciones sin objeto que no perturbaran la razón. Durante un debate médico llevado a cabo en París en 1855, Brierre de Boismont denominó "alucinaciones fisiológicas" a las visiones de los místicos, oponiéndose a considerarlas como signo de insania. En ese mismo debate Bouchez sumó el factor de la voluntad, al opinar que las alucinaciones voluntarias no eran patológicas. En Alemania, Griesinger definió las alucinaciones falsas mediante una dimensión de intensidad, refiriendo que "existe una diferencia entre la alucinación y la excitación interna de la imaginación (...) se podría preguntar, ¿es ésta una diferencia específica o solamente cuestión de grados?" ("Patología y terapia de las enfermedades mentales", 1861). Karl Kahlbaum llamó "alucinaciones aperceptivas" a aquellas con escaso contenido sensorial ("Los errores de los sentidos", 1866).
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Kandinsky
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Friedrich Hagen utilizó por primera vez el vocablo "pseudoalucinación" para englobar todas aquellas percepciones falsas que se presentan en individuos mentalmente sanos, en forma involuntaria y con plena conciencia de su irrealidad ("Teoría de las alucinaciones", 1868). El ruso Victor Kandinsky diferenció las pseudoalucinaciones de las representaciones de la memoria y de las alucinaciones verdaderas; de las primeras por su precisión sensorial, detalles, estabilidad, independencia de la voluntad y falta de relación lógica con la personalidad, en tanto que de las segundas por su proyección interior. Para Kandinsky, tanto las percepciones reales como las alucinaciones tienen en común una objetividad externa, y se originan en un centro de percepción ("s"), mientras que las pseudoalucinaciones carecen de dicha objetividad externa y tienen su origen en un centro de apercepción ("b") y en un centro de imágenes abstractas inconscientes ("a") ("Consideraciones críticas y clínicas sobre las alucinaciones", 1885).

Para el italiano Ernesto Lugaro las pseudoalucinaciones: 1) eran meras representaciones sin carácter objetivo; 2) eran ego-distónicas; 3) podían generar delirios secundarios; 4) resultaban de una irritación de los centros asociativos cerebrales, y 5) aparecían en estados psicóticos crónicos ("Sobre las pseudo-alucinaciones", 1903). Karl Jaspers se basó en Kandinsky para establecer la siguiente tabla diferencial entre las imágenes reales y las alucinaciones con respecto a las pseudoalucinaciones y las representaciones (adaptada de "Psicopatología general", 1913):


Para Kraüpl Taylor la ambigüedad en la definición de las pseudoalucinaciones proviene de la coexistencia de dos tradiciones conceptuales distintas e irreductibles: por un lado la anglosajona, que la considera como un tipo de alucinación percibida como tal, compatible con la normalidad y factible de ser interoceptiva (pseudoalucinación percibida), y por el otro lado la germana, que la toma como una imagen o un fenómeno interno (pseudoalucinación imaginada) ("Sobre las pseudoalucinaciones", 1981).
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Finalmente, para Berrios las pseudoalucinaciones "parecen desempeñar el papel poco grato de ser como jokers en el juego del póquer: al asumir valores clínicos diferentes, las pseudoalucinaciones ocasionalmente permiten a los clínicos poner en duda la autenticidad de experiencias alucinatorias verdaderas que no encajan en un diagnóstico psiquiátrico preconcebido. Tanto el análisis conceptual como el histórico y el de la 'utilización' de las pseudoalucinaciones sugieren que el término no se puede rescatar y que habría que deshacerse de él".
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Bibliografía


* Tema presentado en la Asociación Peruana de Psicopatología en noviembre del 2014.