20 octubre, 2006

Psicopatología entre las víctimas de la violencia en el Perú 1980-2000 *

 
 

Entre los años 2000 a 2002, la Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR) llevó a cabo una investigación sobre los sucesos de violencia ocurridos en nuestro país entre 1980 y 2000, que dejaron un saldo de 69 mil muertos y desaparecidos, e innumerables víctimas con secuelas físicas y psíquicas. En el presente trabajo se hace una breve revisión de los efectos psiquiátricos que puede generar la violencia, poniendo énfasis en su carácter persistente y discapacitante.
“Una vida completamente desorganizada, atemorizada, ¿no? Hasta ahora yo no puedo encontrar la calma." (Testimonio 510257 de la CVR, el testigo narra el asesinato de su primo en Chumbivilcas, Cusco).

 
Guerra y trauma
 
Los efectos psicológicos que la guerra deja entre los combatientes se empezó a estudiar en forma más menos sistematizada a principios del siglo XX, durante la Guerra Ruso-Japonesa (1904-1906), en la cual los médicos rusos describieron episodios de excitación histérica, irritabilidad, temor e inestabilidad emocional. En 1945, R. Grinker denominó fatiga de guerra a un cuadro que presentaban los combatientes de la Segunda Guerra Mundial, caracterizado por irritabilidad, fatiga, insomnio, depresión, temor, sobresalto, temblores, dificultad en la concentración, pesadillas, cambios en la personalidad y alcoholismo. En 1968, H. Krystal estudió a los sobrevivientes de campos de concentración nazis, encontrando entre los mismos sensación de abandono, desesperanza, el aceptar la muerte como inevitable, ansiedad, hiperalerta y alexitimia.
 



Terrorismo de estado, impunidad y trauma
 
La violencia desatada por el mismo estado (que supuestamente debería garantizar el bienestar de la población) reviste características particulares, que han sido objeto de estudio por parte de algunos autores.

Moisés Kijac y Silvio Funtowicz en 1980 describieron lo que ellos denominaron experiencias extremas, como experiencias totalmente desconocidas, los victimarios son seres humanos, las agresiones están respaldadas “legalmente” y se acompañan de culpa inoculada por el agresor, no existe posibilidad de reaccionar en contra de los agresores ni de denunciarlos como tales (agresión institucionalizada), existe peligro por ser considerados opositores-enemigos, y hay aislamiento por prisión, exilio o semi-clandestinidad. Esto establece una diferencia entre la violencia desatada por el estado respecto a la violencia proveniente de otros estamentos.

En 1988, Elina Aguiar describió las consecuencias del terrorismo de estado durante la dictadura militar en Argentina (1976-1983), concluyendo que la impunidad debe ser considerada como una nueva violencia que en su repetición desencadena violencia y caos en el cuerpo social. Estudió además los efectos psicológicos entre las parejas afectadas por la represión: la culpa por sobrevivir y la culpa inducida por el estado hacen sentir a los sobrevivientes sin derecho a vivir.

Otto Doerr, Elizabeth Lira y Eugenia Weinstein estudiaron en 1988 a las víctimas de la represión militar en Chile (1973-1990), describiendo la siguiente psicopatología de la persona torturada síntomas de estrés postraumático en la fase aguda, empobrecimiento de la vida psíquica que daña y limita la existencia, profunda desconfianza, una inseguridad muy grande en las propias capacidades y un gran desinterés; a esta situación patológica la denominaron cambio esquizomorfo de la personalidad. Propusieron además una fenomenología de la situación de tortura, que la hace particularmente nociva para quienes la sufren y puede explicar los cambios perdurables en la personalidad: asimetría en la relación torturador-torturado, anonimidad (el torturado no sabe quién lo tortura y muchas veces el torturador no sabe a quién tortura), doble vínculo (el torturado se debate penosamente entre sufrir o delatar a sus compañeros), falsedad (falsas acusaciones, falsas amenazas, falsos juicios), espacialidad reducida y artificial, y temporalidad (la tortura se vive como interminable).

En 1993, Diana Kordon describió las siguientes consecuencias clínicas entre las víctimas de la represión militar en Chile: repetición mental del hecho traumático, conductas evitativas en relación al hecho traumático, suspensión o abandono de proyectos vitales, trastornos del humor y del sueño, sentimientos de impotencia, sentimientos de hostilidad, psicosis, trastornos somáticos severos, dificultades en la elaboración del duelo, episodios de angustia automática ante hechos evocadores del trauma, sentimiento de aislamiento o resentimiento hacia el entorno social. La impunidad refuerza estos efectos porque genera sentimientos de indefensión y desamparo.Mirtha Osso y Carmen Wurst mencionaron en el 2001 las siguientes secuelas de la desaparición forzada en familias ayacuchanas, como parte del conflicto armado de 1980-2000: sentimientos de desvalimiento y desesperanza, truncamiento de los proyectos individuales de vida, desmembramiento de la estructura familiar, el duelo adquiere características particulares y es transmitido de generación en generación, ansiedad, depresión y otras secuelas postraumáticas.

En el 2003, el Centro de Atención Psicosocial y la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos encontraron los siguientes síntomas entre las víctimas de la violencia de 1980-2000, atendidas por ellos: impulsividad, conducta violenta y hostilidad (38%); tristeza (93%); ansiedad generalizada (80%); autoestima disminuida (74%); desconfianza y suspicacia (89%); alteración del sistema neurovegetativo (19%), y problemas de la atención (34%).

 
 
 
Informe de la CVR (2003): secuelas psicosociales de la violencia
 
Entre los años 1980 y 2000, el Perú fue escenario de la violencia desatada tanto por los grupos subversivos Partido Comunista del Perú – Sendero Luminoso (PCP-SL) y Movimiento Revolucionario Túpac Amaru (MRTA), como por las Fuerzas Armadas (FFAA). La Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR) llevó a cabo una investigación sobre estos sucesos de violencia, que dejaron un saldo de 69 mil muertos y desaparecidos, e innumerables víctimas con secuelas físicas y psíquicas. En el capítulo Secuelas Psicosociales de la Violencia del Informe Final de la CVR, se describen las siguientes secuelas:
 
Miedo y desconfianza: El miedo fue utilizado como método de dominación y amedrentamiento (asesinatos selectivos, ejecuciones públicas, crueldad extrema, masacres, desapariciones forzadas, hallazgo de cadáveres mutilados, tortura, abusos sexuales, apagones, bombas), tanto por parte de los grupos subversivos como por parte de las fuerzas del orden. Esto dio lugar a un miedo generalizado y permanente (“nos hemos alimentado de miedo”), un estado de alerta constante y una permanente sensación de vulnerabilidad. El miedo no se acaba al terminar las causas que lo generaron, resurge ante cualquier estímulo que recuerde los hechos.

“Creo que verdaderamente ésta ha sido una guerra no convencional en la cual nosotros no sabíamos cuál era nuestro enemigo; como le digo, se dudaba hasta del cura, se dudaba hasta de los niños, se dudaba de todo el mundo. Era solamente usted con su compañía, y lamentablemente usted daba la vuelta y lo han volado. Dentro del mismo ejército también a veces había gente infiltrada; era terrible, verdaderamente era angustiante; es una guerra verdaderamente horrible.” (Testimonio 100625. Miembro del Ejército Peruano)
 
“Pero siempre el recuerdo saldrá... Vivimos aterrorizados. Yo hasta ahora siento que por donde camino, siento así que me persiguen; será que psicológicamente yo me quedé así ¿no? y volteo, no hay nadies. O sea, no salgo de casa tampoco mucho, no salgo de casa. Habrán pasado diez, once años, pero siempre queda el miedo. Y ese miedo, tal vez con el tiempo pueda olvidarlo y borrar todas las heridas que pasé, que vi violencia, sangre. Nunca pensé ver tanta violencia y ojalá nunca se vuelva a repetir.” (Testimonio 100959. La declarante narra sucesos acaecidos en Pucallpa, Ucayali)
 
Desintegración de los vínculos familiares y comunitarios: La población presenció el asesinato y la desaparición de sus seres queridos. La familia se fragmentó y perdió su capacidad para brindar protección y cuidado. La vida cotidiana se vio trastocada, hubo desconcierto y desamparo entre dos bandos (subversivos y militares eran percibidos como igualmente responsables), y se produjo un debilitamiento de los lazos comunitarios. Se dio además una alteración en el proceso de duelo, debido a la ausencia del cuerpo (incertidumbre, búsqueda interminable), la brutalidad de la muerte (no sólo murió sino cómo murió), la prohibición de rituales funerarios y la soledad en el dolor.
 
“Tenía trece años, la que me seguía tenía diez años, la otra menorcita tenía como siete años, por ahí, y el menorcito tenía dos años a tres años tenía, porque ya decía ‘papá’. Porque él ha visto, lo que le han cortado y decía, papá, papá corta papá. Así lloraba, ya se daba cuenta también, porque nosotros estábamos a su lado de él. (...) Como yo era la mayor mi mamá no podía coordinar con nadie, yo tenía trece años, solita cómo haríamos nosotros, llorábamos, llorábamos... diario, día y noche llorábamos.” (Testimonio 510250. La declarante narra el asesinato de su padre en Chumbivilcas, Cusco)

“Yo le pido, le ruego se aclarezca algo, que yo madre sufro, yo sufro mucho y le suplico a usted joven, que por favor hagan algo. Todos los días tantos casos se ve. Quisiera saber siquiera dónde está botado mi hijo. Si le han botado o le han quemado, o dónde se ha podrido mi hijo. Nunca lo he llegado a ver. Ese es mi desesperación, duermo como pensando ‘él estará botado o por ahí estará loco’. Qué le habrán hecho a mi hijo, no sé nada. No sé nada de mi hijo. Quisiera que hagan justicia por favor.” (Testimonio 440114. Madre de desaparecido en Uchiza, Tocache, San Martín)

Daños a la identidad personal: Las secuelas físicas de las torturas, impactos de bala o explosiones quedaron como recuerdos de la experiencia, manteniendo una sensación de vulnerabilidad. La violencia sexual produjo daño a la autoestima, desconfianza, una vida sexual deteriorada, estigma social, culpa y embarazos no deseados.

Los proyectos de vida y sueños rotos generaron frustración. Se describe también sufrimiento extremo, odio y resentimiento, indignación y desesperanza ante la impunidad, evasión y reproducción de la violencia (maltrato infantil y conyugal). Las víctimas mencionan que “ya no somos los mismos”, utilizando para sí mismos términos como “nervioso”, “traumado”, “psicoseado”; muchos tienen un cambio permanente de su personalidad, y otro optan por el suicidio.
 
“Si yo pudiera matarlo a ese desgraciado yo lo mataría (...) Odio. Yo no voy a perdonar el daño. Y como escuché ese día en la reunión ‘yo perdono’. Para mí era una estupidez. A quien le ha generado un gravísimo daño moral y psicológicamente a la familia de uno, me ha hecho perder mi trabajo, un desastre económico, ¿le voy a perdonar?” (Testimonio 100082. Acusado por traición a la patria y encarcelado en Lima)

“Yo me recuerdo que antes del suceso yo era un hombre muy alegre (...) muy extrovertido, me gustaba compartir, amiguero a no más. (...) A partir de esa fecha no era el mismo creo, tenía pesadillas persecución de delirio, sobre todo me parece que eso también hizo que mi esposa quién sabe se canse, porque no era el mismo hombre, no era el mismo hombre, era un poco amargado, renegado, aunque no tanto con sed de venganza ni nada por el estilo, pero cambié enormemente, cambié enormemente, tenía miedo, me puse sumamente nervioso, tenía tanto temor, miedo, veía la policía, me parece que me quería matar prácticamente, porque ¿no sé?, porque tanto me había ‘sicoseado’, me había amenazado.” (Testimonio 100862. Profesor detenido en Aquia, Bolognesi, Ancash)



Presentación de la CVR en Ayacucho, 2003

 
Buscando comprender: La necesidad de saber y encontrarle un sentido a todo lo sucedido se enfrenta a una necesidad de no saber, expresada en el silencio, la negación oficial de los hechos, la impunidad de los victimarios, el desconocimiento y el desinterés, y que es consecuencia no solamente del miedo al castigo por parte de los culpables y sus cómplices (que han movilizado toda una maquinaria propagandística de desprestigio contra la CVR), sino además de un mecanismo de defensa psicológico ante sentimientos de pena, vergüenza y culpa (“no sólo no puedo creer que esto haya sucedido, sino que no quiero creer que esto haya sucedido”).
 

Protocolo de Estambul (2001)

El Protocolo de Estambul (Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos y penas crueles, inhumanos o degradantes) de la ONU, publicado en el 2001, describe las siguientes secuelas psicológicas de la tortura: reexperimentación del trauma, evitación y embotamiento emocional, hiperexcitación, síntomas de depresión, disminución de la autoestima y desesperanza, disociación y despersonalización, quejas psicosomáticas, disfunciones sexuales, psicosis, abuso de sustancias y deterioro neuropsicológico. 


Trastorno de estrés postraumático (CIE 10, DSM IV)
 
Las dos principales clasificaciones psiquiátricas de uso internacional, la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE 10, 1992) y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition (DSM IV, 1994), incluyen la categoría diagnóstica de trastorno de estrés postraumático, con las siguientes características: exposición a un evento traumático, recuerdos recurrentes e intrusos del trauma, revivicencias, sueños reiterativos sobre el trauma, angustia ante circunstancias evocadoras del trauma, evitación activa de circunstancias evocadoras del trauma, aislamiento, desinterés, desesperanza, depresión, dificultad para concentrarse, irritabilidad, hipervigilancia, ideación suicida y abuso de sustancias.
 

Estudio epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Peruana (Instituto Nacional de Salud Mental "Delgado-Noguchi", 2003)
El Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi” realizó en el 2003 el Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Peruana, en el área urbana de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz (4200 hogares). El estudio tuvo las siguientes características: descriptivo, epidemiológico y transversal, muestreo altamente probabilístico (manejo adecuado de inferencias y efecto del diseño). A continuación se muestran algunos resultados relativos al tema de la violencia y sus consecuencias psicológicas.

Prevalencia de vida de algún trastorno psiquiátrico:


¿Perdió algún familiar directo en algún acto de violencia?
No perdieron: 48.6% con algún trastorno psiquiátrico.
Sí perdieron: 65.7% con algún trastorno psiquiátrico.
(F 12.364, df1 1, df2 116, p 0.001)

¿Ha presenciado la muerte violenta de alguna persona en alguna situación vinculada al terrorismo?No presenciaron: 45.7% con algún trastorno psiquiátrico.
Sí presenciaron: 71.6% con algún trastorno psiquiátrico.

(F 29.058, df1 1, df2 116, p 0.000)

Prevalencia de vida de algún trastorno de ansiedad:
¿Perdió algún familiar directo en algún acto de violencia?
No perdieron: 30.5% con algún trastorno de ansiedad.

Sí perdieron: 57.0% con algún trastorno de ansiedad.
(F 30.814, df1 1, df2 116, p 0.000)

¿Ha presenciado la muerte violenta de alguna persona en alguna situación vinculada al terrorismo?No presenciaron: 28.2% con algún trastorno de ansiedad.
Sí presenciaron: 56.5% con algún trastorno de ansiedad.
(F 34.765, df1 1, df2 116, p 0.000)
 
Prevalencia de vida de algún episodio depresivo:
 
¿Perdió algún familiar directo en algún acto de violencia?
No perdieron: 15.5% con algún episodio depresivo.

Sí perdieron: 31.4% con algún episodio depresivo.
(F 17.497, df1 1, df2 348, p 0.000)

¿Ha presenciado la muerte violenta de alguna persona en alguna situación vinculada al terrorismo?No presenciaron: 15.7% con algún episodio depresivo.
Sí presenciaron: 21.5% con algún episodio depresivo.
(F 4.386, df1 1, df2 348, p 0.037)

Estos resultados indicarían una asociación altamente significativa entre exposición a situaciones de violencia, y prevalencia de vida de algún trastorno psiquiátrico, de algún trastorno de ansiedad o de algún episodio depresivo, en las ciudades estudiadas.
 
Bibliografía

  • American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition (DSM IV). Washington DC, 1994.
  • Centro de Atención Psicosocial. La CVR: Nuevos retos. Memorias del Taller Nacional 2002. Lima, 2003.
  • Cía AH. Trastorno por estrés postraumático: diagnóstico y tratamiento integrado. Buenos Aires: Imaginador, 2001.
  • Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe Final. Tercera parte: Las secuelas de la violencia. Capítulo 1: Las secuelas psicosociales (http://www.cverdad.org.pe/ifinal/pdf/TOMO%20VIII/TERCERA%20PARTE/I-PSICOSOCIALES.pdf). Lima, 2003.
  • Doerr Zegers O, Lira E, Weinstein E. Intento de una fenomenología de la situación de tortura. Revista de Neuro-Psiquiatría 1987;50:168-180.
  • Grinker RR, Spiegel JP. Men under stress. Philadelphia: Blakiston, 1945.
  • Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”. Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Peruana 2003. Informe General. Anales de Salud Mental 2003; XIX (1-2): 1-216.
  • Kijak M, Funtowicz S. El síndrome del sobreviviente en situaciones extremas. Revista de Psicoanálisis 1980;37.
  • Kordon D. La tortura en Latinoamérica: sus efectos inmediatos y mediatos en el individuo y en la sociedad. Reflexión 1993;19:30-34 (http://www.redsalud-ddhh.dm.cl/la_tortura_en.htm).
  • Krystal H. Massive psychic trauma. New York: International Universities Press, 1968.
  • Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Protocolo de Estambul. Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos y penas crueles, inhumanos o degradantes. Nueva York y Ginebra, 2001.
  • Organización Mundial de la Salud. Décima Clasificación Internacional de Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor, 1992.
  • Osso M, Wurst C. Secuelas de la desaparición forzada en familias ayacuchanas. En: Kristal de Burstein R, Stornaiuolo M, Raffo MC (ed). Desplegando alas, abriendo caminos sobre las huellas de la violencia. Lima: Centro de Atención Psicosocial, 2003.
 
* Presentado en el XVIII Congreso Peruano de Psiquiatría, 2004.