24 julio, 2015

Breve historia de la vejez y su psicopatología *



"Envejecer es todavía el único medio 
que se ha encontrado para vivir mucho tiempo"

Charles Augustin Sainte-Beuve

La valoración del envejecimiento ha sido ondulante a lo largo de la historia. Durante la pre-historia el envejecer era en realidad un privilegio, considerando que la esperanza de vida se encontraba entre los 20 y los 35 años; en tales circunstancias, los ancianos solían ostentar la posición de sabios o curadores.


En el antiguo Egipto el escriba Ptah-Hotep (2450 a.C.) puso énfasis en las desventajas de llegar a edades avanzadas: "¡Qué penoso es el fin de un viejo! Se va debilitando cada día; su vista disminuye, sus oídos se vuelven sordos; su fuerza declina, su corazón ya no descansa; su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades intelectuales disminuyen y le resulta imposible acordarse hoy de lo que sucedió ayer. Todos los huesos están doloridos. Las ocupaciones a las que se abandonaba no hace mucho con placer, solo las realiza con dificultad, y el sentido del gusto desaparece. La vejez es la peor de las desgracias que pueden afligir a un hombre".

En la Grecia antigua se dio predominantemente una exaltación de la juventud y la belleza, en contraposición a la vejez y la fealdad: de ahí que una de las cualidades de los dioses del Olimpo fuera la eterna juventud. Sin embargo, no dejó de reconocerse la asociación entre ancianidad y sabiduría. En Esparta, por ejemplo, uno de los órganos de gobierno era la gerusía, conformada por 28 ancianos más los 2 reyes. También en "La República" de Platón se resalta la sapiencia y la calma que se adquieren con los años: "Y en verdad, Céfalo –dije yo–, me agrada conversar con personas de gran ancianidad; pues me parece necesario informarme de ellos, como de quienes han recorrido por delante un camino por el que quizá también nosotros tengamos que pasar, cuál es él, si áspero y difícil o fácil y expedito. (...) porque, en efecto, con la vejez se produce una gran paz y libertad en lo que respecta a tales cosas. Cuando afloja y remite la tensión de los deseos, ocurre exactamente lo que Sófocles decía: que nos libramos de muchos y furiosos tiranos". Opinión distinta expresa Aristóteles en su "Ética a Nicómaco": "Porque la vejez, y todo género de debilitación, parece que hace avarientos a los hombres, y que es más natural en ellos que no la prodigalidad, porque los más son más amigos de atesorar que no de dar. (…) Los viejos, pues, y los hombres muy severos no parecen aptos para tratar amistad (…)".


Catón el Viejo

En Roma se dio también una actitud ambivalente hacia los ancianos, condicionada por otros factores tales como el género y la posición social. Así, el Pater familias tenía autoridad absoluta sobre la familia, en tanto que las mujeres viejas y solas eran usualmente despreciadas. Políticamente el Senado (senex = anciano) tuvo una gran influencia en la República, aunque entró en decadencia durante el Imperio. En su obra "De la vejez". Cicerón hace decir a Catón lo siguiente: "La osadía es propia de la juventud, la prudencia, de la vejez. Se me argüirá que la memoria se pierde. Creo que así es si no se ejercita o si estuviera enferma". Por el contrario, Horacio expresa en su Arte poética: "La juventud, provechos grandes tiene, ligereza, hermosura, juicio, fuerzas. Y la vejez, incómodos muy grandes, enfermedades, fealdad, olvido".

Desde la medicina, Areteo de Capadocia (s. II d.C.) hizo una descripción de la decadencia mental en la senectud: "El delirio que comienza en la vejez nunca se interrumpe, sino que acompaña al paciente hasta la muerte; mientras que la manía se interrumpe y con el tratamiento cesa". Por su parte Celio (s. V d.C.) refirió que la letargia es "más común en los ancianos porque el deterioro de los sentidos y la depresión son más característicos de la vejez".



Huaco mochica

En la antigua América la actitud hacia la vejez fue en general positiva. Así, para los incas el alcanzar edades avanzadas se consideraba como una recompensa divina, otorgándoles a los ancianos un rol de intermediarios entre lo sagrado y lo profano; el amauta era el anciano sabio que debía transmitir la tradición de los ancestros. También entre los mayas y los aztecas, el viejo (huehuetque en idioma nahuatl) fue venerado y su palabra tomada como mantenedora de la moralidad, estando el estado obligado a velar por sus vidas. 


La alta Edad Media (s. V-X) fue un periodo turbulento, durante el cual las frecuentes guerras dieron prioridad a los jóvenes en detrimento de los ancianos. Por otro lado, la Iglesia primigenia no tuvo mayor interés por la vejez, excepto por "la fealdad de los viejos porque les proporciona una buena imagen del pecado". Muchos ancianos ricos se retiraron a los conventos, comenzando de este modo la asociación entre vejez, cese de actividad y aislamiento, apareciendo el primer esbozo de los futuros asilos. La baja Edad Media (s. XI-XV) dio una mayor estabilidad, propiciando que los ancianos se dedicasen a los negocios. Por su parte, la peste y la viruela atacaron preferentemente a niños y jóvenes, aumentando relativamente la población de ancianos. Las opiniones de los autores principales de este periodo estuvieron también divididas; así, San Agustín de Hipona asumió la herencia platónica, tomando a la vejez como modelo de equilibrio emocional y alejamiento de placeres mundanos, en tanto que Santo Tomás de Aquino, dentro de la tradición aristotélica, describió la vejez como decadencia física y espiritual.


El Renacimiento (s. XV) significó un redescubrimiento del mundo grecorromano, con su ideal de belleza y juventud; la vejez fue entonces nuevamente asociada a fealdad y decadencia, de modo tal que las mujeres viejas y solas solían caer bajo la peligrosa sospecha de ser brujas. La opinión de Erasmo de Rotterdam sobre la vejez no fue precisamente favorable, como se puede leer en el siguiente fragmento de su "Elogio de la locura": "Observar, además, que los ancianos disfrutan locamente de la compañía de los niños y éstos a su vez se deleitan con los viejos, «pues Dios se complace en reunir a cada cosa con su semejante». ¿En qué difieren unos de otros, a no ser en que éstos están más arrugados y cuentan más años? Por lo demás, en el cabello incoloro, la boca desdendata, las pocas fuerzas corporales, la apetencia de la leche, el balbuceo, la garrulería, la falta de seso, el olvido, la irreflexión, y, en suma, en todas las demás cosas, se armonizan. Cuanto más se acerca el hombre a la senectud, tanto más se va asemejando a la infancia, hasta que, al modo de ésta, el viejo emigra sin tedio de ella ni sensación de morir".

En el siglo XVII Francis Bacon planteó que la vida humana se prolongará cuando mejore la higiene y otras condiciones sociales. Por aquel entonces comenzaron a edificarse asilos para ancianos pobres. La naciente burguesía revaloró el trabajo de las personas mayores en las empresas familiares. Sin embargo, para Robert Burton, en su "Anatomía de la melancolía", "es la vejez la que casi siempre tiene a la melancolía natural por inseparable compañera y accidente", compartiendo ambos estados una "superabundancia de bilis o cólera negra".

Cabe aquí mencionar que hasta 1700 se utilizaban diferentes términos, tales como "amencia, imbecilidad, morosis, simpleza, anoia, necedad, estupidez, bobería, carus, idiocia, chochera y senilidad", para hacer alusión al deterioro cognitivo. La palabra demencia, por su parte, había seguido su propio curso, desde sus orígenes en la antigua Roma (Lucrecio la había definido en el año 50 d.C. como "estar fuera de la propia mente"), hasta llegar al siglo XIX con un significado bastante amplio (inclusive en 1838 Esquirol había definido la demencia como "afección cerebral, ordinariamente sin fiebre y crónica, caracterizada por debilitamiento de los sentidos, la inteligencia y la voluntad: la incoherencia de las ideas, la falta de espontaneidad intelectual y moral son los signos de esta afección")

Es a partir de mediados del siglo XIX que empezó una progresiva restricción semántica del término ("poda del contenido clínico heterogéneo", en palabras de Germán Berrios), que terminaría circunscribiéndolo a un declive intelectual irreversible de causa orgánica. Sin embargo, hasta inicios del siglo XX todavía el concepto de demencia abarcaba las formas senil, arteriosclerótica y vesánica. En particular las demencias vesánicas hacían referencia al estado terminal de las psicosis crónicas; en esta línea se diferenció la démence precoce a partir de Bénédict Morel (Estudios clínicos, 1852), que sirvió de inspiración más adelante para el concepto de dementia praecox introducido por Arnold Pick (1891) y difundido por Emil Kraepelin (1899) (aunque resulta un error establecer una equivalencia entre ambos términos). Eugen Bleuler reemplazó finalmente el término por el de "esquizofrenia" en 1911, bajo el marco téorico de la escisión (spaltung).


Alois Alzheimer

Cuando Alois Alzheimer hizo en 1906 su famosa descripción de una mujer de 51 años con un deterioro cognitivo, alucinaciones y delirios, en cuya anatomía patológica se encontraron placas, marañas y cambios arterioscleróticos, probablemente no tenía más intención que reportar una presentación temprana de deterioro cognitivo propio de ancianos. De hecho, ya en 1894 Otto Binswanger había introducido el término demencia presenil para referirse a estos casos. Asimismo, la asociación entre placas, neurofibrillas y demencia tampoco era novedosa; Beljahow había encontrado placas en cerebros de personas con demencia senil en 1887, y Emil Redlisch las había denominado esclerosis miliar en 1898; por su parte Salomon Fuller había reportado haces neurofibrilares también en demencia senil, solo 5 meses antes de la publicación de Alzheimer. En 1907 Oskar Fischer consideró que la necrosis miliar podía considerarse un signo específico de demencia senil. 

En 1910 Emil Kraepelin utilizó la denominación "enfermedad de Alzheimer" para referirse a "un proceso único de enfermedad más o menos independiente de la edad". La nueva patología sorprendió al mismo Alzheimer, y no fue aceptada rápidamente. Lugaro, por ejemplo, escribió en 1916: "Por un tiempo se creyó que cierto trastorno aglutinante de las neurofibrillas podía considerarse como el ‘principal indicador’ de una forma presenil (de la demencia senil) bautizada precipitadamente como enfermedad de Alzheimer". También Teofil Simchowicz opinó en 1924 que "Alzheimer y Perusini no sabían entonces que las placas eran típicas de la demencia senil (...) y creyeron que quizás habían descubierto una nueva enfermedad".


Arnold Pick

Tampoco Arnold Pick creyó estar descubriendo una nueva enfermedad al reportar en 1892 el caso de un varón de 71 años con deterioro mental, afasia y signos de atrofia temporal. Posteriormente el mismo Pick describió otro caso con atrofia frontal bilateral, y otros autores como Liepmann, Stransky y Spielmeyer publicaron otros casos de atrofia focalizada (llegó inclusive a plantearse el término "enfermedad de Spielmeyer", pero no prosperó). Alzheimer en 1911 denominó "cuerpos y células de Pick" a las alterciones patológicas encontradas en los cerebros con atrofia lobal, y en 1927 Carl Schneider propuso la denominación "enfermedad de Pick" para referirse a un proceso caracterizado inicialmente por alteraciones conductuales y síntomas de focalización, y finalmente por deterioro generalizado (demencia frontotemporal).


Desde mediados del siglo XIX la arteriosclerosis se había ido convirtiendo en el mecanismo preferido para explicar las diversas manifestaciones de la senilidad, de modo que hasta la década de 1960 la "demencia arteriosclerótica" había relegado a la enfermedad de Alzheimer a una causa rara de demencia de presentación temprana. Sin embargo, durante las décadas siguientes se fue aceptando que la clínica y la histopatología de las demencias seniles y preseniles eran prácticamente indistinguibles, independizándose a la postre el diagnóstico de la edad de inicio. De este modo, la Décima Clasificación de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE 10, 1992) utilizó el rótulo "Demencia tipo Alzheimer", aunque mantuvo la subdivisión entre aquella de inicio precoz (F00.0) y de inicio tardío (F00.1).

En la actualidad se sabe que las placas neuríticas (seniles) son depósitos de proteína beta-amiloide, un péptido patológicamente fragmentado de la proteína precursora de amiloide (PPA), normalmente presente en las neuronas; dicha fragmentación está mediada por proteínas denominadas presenilinas (PS1 y PS2). Por otro lado, los ovillos neurofibrilares están constituidos por agregados de proteínas tau anómalamente fosforiladas, las mismas que en las neuronas sanas estabilizan a los microtúbulos; de este modo, la hiperfosforilación de las proteínas tau lleva a la desintegración de aquellas estructuras. 

Aunque la enfermedad de Alzheimer se considera un trastorno genéticamente heterogéneo, se ha relacionado el gen de la apolipoproteína E4 con casos esporádicos de inicio tardío, en tanto que las presentaciones más tempranas suelen asociarse a mutaciones en los genes de la PPA, PS1 y PS2, mediante una herencia autosómica dominante. ¿Estaría de esta forma la genética respaldando la singularización de la demencia presenil y justificando de alguna manera la creación de la enfermedad de Alzheimer en 1910? En palabras de Berrios: "Desafortunadamente, esto no tiene valor retrospectivo, y no puede ayudar al historiador para explicar por qué Kraepelin las separó (la demencia presenil y la senil)". 


En el siglo XXI los avances en la medicina y la salud pública han dado lugar a un importante incremento en la esperanza de vida, con el consiguiente aumento de la población de ancianos. Paradójicamente, la constante renovación tecnológica lleva a que la experiencia acumulada se perciba como carente de valor; se va volviendo así habitual que las jóvenes generaciones sean las que lideren muchas áreas del conocimiento, en tanto que los adultos mayores deben recurrir a aquéllos para aprender ciertas cosas, lo que promueve a su vez la discriminación laboral. Se impone de este modo una cultura juvenil y una tendencia a negar la vejez. ¿Estamos hablando de una tendencia irreversible o solo de una de las tantas oscilaciones culturales que ha tenido la humanidad respecto a la vejez? 

Bibliografía


* Tema presentado en el Curso "Clínica, Investigación y Salud Mental en Poblaciones Geriátricas", organizado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia, septiembre del 2013.

3 comentarios:

Luisa Devoto dijo...

Interesante como se le llama a aquello "esperanza de vida"... Para qué queremos vivir más años, dejar que la industria alimenticia nos devore el bolsillo por un lado, nos lastime la salud por el otro y nos llene de falacias acerca de la salud si la vejez no deja de ser achacosa. Puede sonar cruel. La percepción quizás cambia, las palabras también, pero cuántos adultos mayores están abandonados hoy en día. Todo es discurso, solo semiótica. Interesante entrada.

LDV

Luisa Devoto dijo...

Por cierto, Santiago:
Me gusta mucho tu blog y también he leído dos libros tuyos. Bueno, aquel sobre los centros psiquiátricos y el de la historia de los tratamientos biológicos en la psiquiatría. Me parecen muy buenos y, dada la siempre precaria situación de la salud mental, -no es un tema del Perú nada más- me alegra que se investigue sobre estos temas.

Por otro lado, espero que no sea mucho pedir que puedas actualizar el blog y escribas más entradas, pues realmente está buenísimo. Mientras tanto seguiré leyendo los post pasados.

Saludos,

LDV

Santiago Stucchi Portocarrero dijo...

Gracias, estimada Luisa. Saludos.