Breve historia de las alucinaciones

El bebedor de absenta, de Viktor Oliva

 Tema presentado en la Asociación Peruana de Psicopatología en noviembre del 2014.


"El problema de las alucinaciones 

es el problema central de la psiquiatría"

Paul Guiraud

Podría parecer que el concepto de alucinación es uno de los más comprensibles y sólidos dentro de la psiquiatría y de la medicina en general. No obstante, una revisión histórica nos lleva ineludiblemente a plantearnos las siguientes interrogantes:

• ¿Es relevante el contenido de las alucinaciones?
• ¿Las alucinaciones tienen un origen sensorial o mental?
• ¿Pueden considerarse como equivalentes las diferentes modalidades alucinatorias?
• ¿Las alucinaciones son siempre patológicas o pueden presentarse en la normalidad?

La medicalización total de las alucinaciones se dio a partir del siglo XVIII. En la antigüedad estas experiencias "estaban integradas culturalmente y semánticamente preñadas" (en palabras de Germán Berrios); es decir que el contenido de las mismas resultaba de la mayor importancia, al ser interpretadas como mensaje de los dioses. Como uno de tantos ejemplos citamos la siguiente descripción bíblica del tetramorfo, una de las muchas visiones místicas del profeta Ezequiel: "y en medio de ella la figura de cuatro seres vivientes. (...)  Y el aspecto de sus caras era cara de hombre, y cara de león al lado derecho de los cuatro, y cara de buey a la izquierda en los cuatro; asimismo había cara de águila en los cuatro" (Ezequiel 1: 5-10).

Atenea impide que Aquiles agreda a Agamenón, en un pasaje de la Iliada

Julian Jaynes planteó en 1976 que en la mente ("bicameral") de los antiguos la comunicación interhemisférica era radicalmente distinta a la de nosotros, pues no existía una interfaz unificadora que permitiera el sentido de unidad o consciencia individual. De este modo, los mensajes de uno de los hemisferios cerebrales eran percibidos como voces ajenas y provenientes de los dioses. Así, la conducta humana no podía ser atribuida al libre albedrío, sino que era irreflexiva y movilizada por decisiones ajenas. Teoría controversial y no exenta de críticas, mas no carente de defensores hasta la actualidad.

La concepción mística de lo que ahora denominamos alucinaciones no impidió que se aceptara su aparición bajo el efecto de ciertas sustancias, ni tampoco como parte de algunas enfermedades. Nuevamente la Biblia nos brinda el siguiente pasaje: "Para los que se detienen mucho en el vino, Para los que van buscando la mistura. (...) Se entra suavemente; Mas al fin como serpiente morderá, Y como áspid dará dolor. Tus ojos mirarán cosas extrañas, Y tu corazón hablará perversidades" (Proverbios 23:30-33). Por su parte Galeno incluyó los fenómenos pseudoperceptivos como parte de las insanias: "Pero cuando se cree ver aquello que no se ve, oír lo que nadie ha dicho y se dicen palabras indecentes, prohibidas o totalmente ininteligibles, no es tan solo la prueba de la pérdida de las facultades innatas que posee el alma, sino también la irrupción de las opuestas" (Las facultades del alma).

El concepto de las percepciones falsas no ha ido de la mano con el desarrollo de la palabra "alucinación". Inclusive sobre su etimología no hay un acuerdo unánime, habiéndosele atribuido tres orígenes: el latín alucinatio (error, engaño), el griego alo (incertidumbre) y el latín ad lucem (cerca de la luz). El vocablo recién se introdujo en el idioma castellano en 1499, en el inglés en 1572 y en el francés alrededor de 1660.

Desarrollo del concepto

El francés Jean Fernel fue el primero en utilizar el término alucinación dentro de la medicina, aunque con un significado muy distinto al posterior. En su "Patología" (1646), lo definió como una afección de la córnea que generaba una coloración anómala.  Posteriormente Boissier de Sauvages (1768) hizo alusión a errores producidos por lesiones en los sentidos. Jean François Dufour ("Ensayo sobre las operaciones del entendimiento humano y sobre las enfermedades que lo perturban", 1770) siguió la misma orientación, situando la génesis de la alucinación en los órganos sensoriales.  Alexander Crichton ("Una interrogante sobre la naturaleza y el origen de los trastornos mentales", 1798) consideró que si bien las enfermedades de los sentidos externos llevaban a percepciones mentales erradas, era necesario que concurrieran otras causas, entre ellas el delirio. Se iniciaba así el debate sobre si las alucinaciones eran de origen sensorial o mental.

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En 1799 el alemán Christoph Nicolaï publicó su "Memoria sobre la apariencia de los espectros o fantasmas causados por enfermedades, con observaciones psicológicas", en donde relataba su propia visión irreal de personas conocidas y desconocidas, de aparición involuntaria aunque con plena conservación de la lucidez, siendo catalogadas dichas apariciones como "alucinaciones compatibles con la razón". La contraparte delirante fue descrita en 1821 por el francés Charles Berbiguier en su obra "Los Farfadets, o todos los demonios no son de otro mundo"; dicho autor había padecido de alucinaciones asociadas a complejas ideas de persecución por seres sobrenaturales, incorporando al mismo Philippe Pinel dentro de su sistema delirante. Ambas descripciones se convertirían en paradigmas opuestos dentro de la controversia sobre las alucinaciones como experiencias no necesariamente patológicas o como síntomas indefectibles de insania.

Esquirol

Entre 1817 y 1838 Jean-Étienne Dominique Esquirol desarrolló sus ideas en torno al fenómeno alucinatorio, que pueden resumirse en los siguientes enunciados: 1) definición de alucinación como "percepción sin objeto"; 2) inclusión de todas las modalidades sensoriales bajo el término general de alucinación; 3) origen mental de las alucinaciones, y 4) diferenciación entre la alucinación y la ilusión (esta última como distorsión de percepciones reales). De este modo Esquirol homogenizó fenómenos sensoriales diferentes bajo una perspectiva visual ("Un hombre que tiene la convicción íntima de una sensación actualmente percibida, aun cuando ningún objeto hiera sus sentidos, se encuentra en estado de alucinación: es un visionario. (...) y sin embargo las imágenes, las ideas, las nociones, que parecen pertenecer al trastorno funcional de estos tres sentidos [oído, gusto y olfato] se presentan al espíritu con los mismos caracteres, tienen el mismo asiento, es decir, el cerebro; faltaba pues un término genérico, yo he dado el nombre de alucinación" ("De las enfermedades mentales consideradas bajo los informes médicos, higiénicos y médico-legales", 1838). Para el autor francés no quedaron dudas acerca del origen central de las alucinaciones: "Hay una forma de delirio que hace creer a los sujetos que están percibiendo una sensación en una o más modalidades sensoriales cuando de hecho no hay ningún estímulo. (...) De hecho, la alucinación es un fenómeno cerebral o psicológico que ocurre independientemente de los sentidos". A los "errores sensoriales" le correspondía por lo tanto el término ilusión.

Aunque el modelo esquiroliano influyó notablemente y sentó las bases para las futuras discusiones, la controversia etiológica no había concluido. Desde la fisiología el alemán Johannes Müller planteó en "Los fenómenos fantásticos de la visión" (1826) que las visiones, sonidos o sensaciones táctiles podían generarse por estimulación directa (protopática) o indirecta desde otro órgano (simpática); en este último caso, son las ideas o "fantasías" las que influyen sobre los centros sensoriales, generando la percepción falsa.

Discípulo de Esquirol, Jules Baillarguer propuso la existencia de dos tipos de alucinaciones: psíquicas (percepción del propio pensamiento, "intelectuales y se forman dentro del alma") y psicosensoriales (percibidas como externas, "corpóreas, golpean los oídos exteriores del cuerpo"); las primeras se generarían por una doble acción imaginativa y sensorial, en tanto que las segundas serían netamente psicogenéticas ("Memorias de la Academia Real de Medicina", 1846). Dicho autor describió además la "locura sensorial" como una nueva enfermedad, e introdujo el "eco del pensamiento".

Bajo una perspectiva neurológica, el italiano Augusto Tamburini explicó las alucinaciones como fenómenos mecánicos producidos por excitación de los centros de imágenes, como una suerte de "epilepsia sensorial", alejándolas del terreno psiquiátrico ("Sobre la génesis de las alucinaciones", 1880). Aunque con pretensiones unitarias, las ideas de Tamburini llevaron al planteamiento diferencial de reminiscencias cartesianas entre alucinaciones orgánicas ("neurológicas") y funcionales ("psiquiátricas"), que pese a su gran influencia no ha contribuido de manera significativa al esclarecimiento de la etiología de las pseudopercepciones. Las ideas de Tamburini influyeron en Jules Séglas, quien describió las alucinaciones psicomotrices como aquellas generadas por vocalizaciones de la misma persona (una alienación del lenguaje), y cuyo origen situó en el área de Broca, a diferencia de las alucinaciones auditivas, meramente perceptivas y originadas en el área de Wernicke ("Lecciones clínicas sobre las enfermedades mentales y nerviosas", 1895).

Freud

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En "La interpretación de los sueños" (1900), Sigmund Freud estableció una analogía entre las alucinaciones y el proceso onírico; en ambos casos contenidos inconscientes reprimidos emergen mudados en imágenes, mediante los mecanismos de condensación y desplazamiento. Los aportes posteriores del psicoanálisis, hechos por el mismo Freud y por sus seguidores, pusieron énfasis en la relevancia del contenido de las alucinaciones, lo cual establecía una diferencia con los enfoques anteriores.

Gaëtan Gatian de Clérambault consideró al fenómeno del "automatismo mental" como el fundamento de todas las psicosis, relegando las alucinaciones y los delirios a una posición secundaria y tardía, "reacción obligatoria de un intelecto razonante" ("Psicosis basadas en el automatismo", 1927). En su extenso "Tratado de las alucinaciones" (1973), Henry Ey enfatizó el origen mental de las alucinaciones, y su vínculo indesligable con los delirios; para los fenómenos pseudoperceptivos no delirantes acuñó la denominación "eidolias alucinósicas". Consideró además a las alucinaciones como cualitativamente distintas de las representaciones normales. Postura opuesta adoptó el norteamericano John Strauss, quien en un artículo publicado en la revista JAMA (1969) argumentó que tanto las alucinaciones como las delusiones forman un continuo con la normalidad. El carácter patológico de las alucinaciones estaría determinado por cuatro factores: convicción, ausencia de un contexto cultural sustentatorio, preocupación excesiva por su existencia, e inverosimilitud; las experiencias que no cumplieran con alguno de aquellos criterios deberían considerarse normales.

Tipos especiales de alucinaciones

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Alucinaciones liliputienses: Consisten en la visión de seres diminutos, y suelen estar asociadas a intoxicaciones o trastornos psicóticos. Fueron descritas por Leuret en 1834.

Alucinosis peduncular: Se presentan por lesiones en el tálamo o en el cerebro medio, dando lugar a alucinaciones visuales floridas y sin conciencia de realidad. Fueron descritas por L´Hermitte en 1922.

Síndrome de Charles Bonnet: En su obra "Ensayo analítico sobre las facultades del alma" (1759), el suizo Charles Bonnet describió las visiones de su abuelo Charles Lullit ("imágenes de hombres, mujeres, pájaros, edificios que cambiaban de forma, tamaño y lugar"), con plena conservación del intelecto y del juicio de la realidad. Años después el propio Bonnet presentó imágenes similares, las cuales también reconoció como ilusorias. Tanto él como su abuelo habían padecido problemas visuales previos. Las experiencias de Lullit y Bonnet, así como las de Nicolaï, fueron citadas repetidamente como ejemplos de alucinaciones sin pérdida de la razón. Georges de Morsier acuñó el epónimo "síndrome de Charles Bonnet" en 1936. La asociación con defectos ópticos ha sido discutida, y en la actualidad el síndrome "se ha convertido en una mezcolanza de todo tipo de estados alucinatorios en los ancianos" (según Berrios).

Autoscopía: Fenómeno alucinatorio que consiste en la visión de la propia imagen en el exterior, asociado a epilepsia, migraña, traumatismos cerebrales, esquizofrenia, despersonalización, etc. Existen descripciones desde la antigüedad. En un artículo publicado en la revista Cognitive Neuropsychiatry (1997), Peter Brugger y otros describieron los siguientes tipos de autoscopía: 1) sensación de presencia sin percepción; 2) alucinación autoscópica sin componente somatoestésico (solo visual); 3) heautoscopía con sensación de unidad hacia la imagen ("mi otro yo"); 4) experiencia extracorpórea, asociada con descripciones paranormales como la "bilocación" o la "proyección astral", en las cuales la persona percibe un alejamiento del propio cuerpo; 5) autoscopía negativa, en la cual el individuo no puede verse reflejado en un espejo, y 6) autoscopía interna, con visión de los propios órganos en el espacio externo. El escritor peruano Clemente Palma brinda la siguiente descripción de una experiencia heautoscópica en su cuento "La aventura del hombre que no nació" (1925): "¡Cuál no sería mi asombro, digo mal, mi espanto cuando vi penetrar en la estancia... mi propia figura! (...) Desde el fondo de mi butaca veía yo, presa del mayor terror esta actuación de mi duplicado, que reproducía con admirable similitud física mi persona. (...) Y lo más asombroso era que yo sentía que ese que hablaba era yo, y que yo, es decir el individuo que estaba dentro de mi cuerpo en el sillón, no era sino una sombra consciente del otro y desprendida del que hablaba".

Alucinaciones relacionadas con el sueño: Se denominan alucinaciones hipnagógicas a las visiones, sonidos o sensaciones somáticas que se presentan al inicio del sueño, en estado de semivigilia. Aunque fueron descritas por Baillarguer desde 1846, el término hipnagógico fue introducido por Alfred Maury en 1848. En 1903 Frederic Myer empleó la denominación hipnopómpico para referirse a los fenómenos perceptivos que aparecen al momento del despertar. Ambas modalidades alucinatorias pueden presentarse habitualmente en personas sin psicopatología.

Alucinaciones musicales: Descritas desde 1880, se presentan más frecuentemente en mujeres, ancianos y personas con pérdida de la audición o lesiones cerebrales. Algunos músicos supuestamente se inspiraron en sus alucinaciones para componer sus obras; tales fueron los casos de Bedřich Smetana ("Cuarteto de cuerda") y Robert Schumann ("Kreisleriana"). La predilección por personas hipoacúsicas y la asociación con el síndrome de Charles Bonnet (el cual a su vez se presenta preferentemente en casos de discapacidad visual), hace pensar en una forma de compensación cerebral ante la deprivación sensorial. Se ha distinguido entre las alucinaciones musicales generadas por trastornos orgánicos (interpretadas como irreales) y aquellas consecuentes a una dolencia psiquiátrica (tomadas como verídicas).

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Alucinaciones olfativas y gustativas: En el siglo I d.C. Areteo de Capadocia incluyó la percepción de olores inexistentes como parte del aura epiléptica. En su "Anatomía de la melancolía" (1621), Robert Burton culpó a ciertos espíritus capaces de "causar olores, sabores, etc. que engañan todos los sentidos". Tales fenómenos han sido pues conocidos desde antaño, aunque fue Esquirol quien las englobó dentro del fenómeno alucinatorio junto con las otras modalidades sensoriales. Una forma especial de psicopatología lo constituye el síndrome de referencia olfativo, conocido también como delirio de base olfativa, y caracterizado por la percepción de olores desagradables que generan sentimientos intensos de vergüenza, evitación e ideación referencial, conservándose indemnes las otras funciones mentales.

Alucinaciones táctiles: En 1796 Erasmus Darwin había descrito comezones imaginarias en una enferma de diabetes. Para Esquirol, el "tacto tan comúnmente llamado en nuestro auxilio para disipar los errores de los demás sentidos, engaña también algunas veces" ("De las enfermedades mentales consideradas bajo los informes médicos, higiénicos y médico-legales", 1838). Wilhelm Griesinger hizo notar acertadamente que "las alucinaciones y las ilusiones no pueden distinguirse unas de otras", al referirse al tacto ("Patología y terapia de las enfermedades mentales", 1861). Jacques-Joseph Moreau de Tours describió la sensación de "millones de insectos devorando la cabeza" en alguien intoxicado con Atropa belladona ("Del hachisch y la alienación mental", 1845). Se ha denominado formicación a esta percepción de pequeños insectos (hormigas) sobre la piel, aunque el término proviene del pouls formicant (pulso hormigueante), usado por Ambroise Paré para hacer referencia al "pulso débil, frecuente, que produce la sensación de arrastrarse como una hormiga". Max Dessoir introdujo en 1892 la palabra "háptica" para aludir al sentido del tacto, mancionando dos modalidades: tacto pasivo (hormigueo, pellizcos, frotamientos, etc) y tacto activo (movimiento).

Alucinaciones cenestésicas: En 1794 Johann Christian Reil acuñó el término coenesthesia para referirse a las "sensaciones comunes", tales como "bienestar, placer, fatiga, estremecimiento, hambre, náusea y sensaciones musculares orgánicas", las cuales dan un sentido de existencia e integración corporal, diferenciándolas de los sentidos de la piel, que incluyen el tacto, la temperatura y la presión. E. Dupré utilizó la denominación "cenestopatía" en 1913 para hacer alusión a la patología de la cenestesia, distinguiendo dos tipos: las cenestopatías dolorosas y las parestésicas. La literatura anglosajona limitó posteriormente el concepto a las percepciones viscerales, como una suerte de tacto interno. Vale añadir que en esta modalidad sensitiva resulta virtualmente imposible la distinción entre alucinación e ilusión, al no existir un "objeto" identificable según la definición esquiroliana. Una forma particular de cenestopatía es la parasitosis delirante, conocida también como "dermatosis pruriginosa", "acarofobia" y "parasitofobia"; históricamente dicha entidad ha sido considerada en forma alternada como una alucinosis primaria o como un cuadro delirante.

Miembro fantasma: La percepción persistente de un miembro mutilado ha sido conocida desde tiempos previos al siglo XIX, aunque las descripciones más precisas datan de esta época. Gueniot la denominó "heterotopatía subjetiva de los miembros" en 1861, y 10 años después Mitchell habló de "miembro fantasma".

Las pseudopercepciones

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El concepto de pseudopercepción ha planteado históricamente más interrogantes que el de alucinación:

• ¿Las pseudopercepciones son fenómenos de la percepción o del pensamiento?
• ¿La diferencia con las alucinaciones (verdaderas) es cualitativa o cuantitativa?
• ¿Es relevante la conciencia de realidad para el diagnóstico de las pseudopercepciones?
• ¿Tiene importancia la procedencia (interna o externa)?
• ¿Debe tomarse en cuenta la voluntariedad?
• ¿El concepto de pseudopercepción es aplicable a todas las modalidades sensoriales?
• ¿Las pseudopercepciones pueden definirse en forma positiva o solo negativamente?

Históricamente el concepto de pseudopercepción ha ido de la mano con el de alucinación, y aunque en ocasiones se han buscado definiciones distintivas con características propias del fenómeno (definición positiva), ha predominado una visión defectuosa, es decir, basada en la idea de alucinaciones incompletas (definición negativa).

Desde tiempos medievales algunos visionarios religiosos diferenciaban claramente entre las visiones "sensoriales" y las "intelectuales", ambas de origen divino, aunque las primeras percibidas como procedentes del exterior y las segundas del interior. En el siglo XIX Esquirol puso énfasis en el carácter conviccional de las alucinaciones, dejando entrever que aquellas percepciones falsas de convicción dubitativa no llegarían a ser auténticas alucinaciones. Baillarger hizo una analogía entre las visiones intelectuales de los místicos y su idea de las alucinaciones psíquicas (ver más arriba). Quedaban de este modo planteados los temas de la procedencia y de la convicción como relevantes para definir una auténtica alucinación.

Jean-Pierre Falret agregó el asunto de la (in)compatibilidad entre alucinaciones y cordura, en la década de 1850. Pocos años antes Michéa había afirmado que "las alucinaciones son síntomas patognomónicos de alienación mental". Había entonces que buscar un lugar  para aquellas percepciones sin objeto que no perturbaran la razón. Durante un debate médico llevado a cabo en París en 1855, Brierre de Boismont denominó "alucinaciones fisiológicas" a las visiones de los místicos, oponiéndose a considerarlas como signo de insania. En ese mismo debate Bouchez sumó el factor de la voluntad, al opinar que las alucinaciones voluntarias no eran patológicas. En Alemania, Griesinger definió las alucinaciones falsas mediante una dimensión de intensidad, refiriendo que "existe una diferencia entre la alucinación y la excitación interna de la imaginación (...) se podría preguntar, ¿es ésta una diferencia específica o solamente cuestión de grados?" ("Patología y terapia de las enfermedades mentales", 1861). Karl Kahlbaum llamó "alucinaciones aperceptivas" a aquellas con escaso contenido sensorial ("Los errores de los sentidos", 1866).

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Kandinsky

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Friedrich Hagen utilizó por primera vez el vocablo "pseudoalucinación" para englobar todas aquellas percepciones falsas que se presentan en individuos mentalmente sanos, en forma involuntaria y con plena conciencia de su irrealidad ("Teoría de las alucinaciones", 1868). El ruso Victor Kandinsky diferenció las pseudoalucinaciones de las representaciones de la memoria y de las alucinaciones verdaderas; de las primeras por su precisión sensorial, detalles, estabilidad, independencia de la voluntad y falta de relación lógica con la personalidad, en tanto que de las segundas por su proyección interior. Para Kandinsky, tanto las percepciones reales como las alucinaciones tienen en común una objetividad externa, y se originan en un centro de percepción ("s"), mientras que las pseudoalucinaciones carecen de dicha objetividad externa y tienen su origen en un centro de apercepción ("b") y en un centro de imágenes abstractas inconscientes ("a") ("Consideraciones críticas y clínicas sobre las alucinaciones", 1885).

Para el italiano Ernesto Lugaro las pseudoalucinaciones: 1) eran meras representaciones sin carácter objetivo; 2) eran ego-distónicas; 3) podían generar delirios secundarios; 4) resultaban de una irritación de los centros asociativos cerebrales, y 5) aparecían en estados psicóticos crónicos ("Sobre las pseudo-alucinaciones", 1903). Karl Jaspers se basó en Kandinsky para establecer la siguiente tabla diferencial entre las imágenes reales y las alucinaciones con respecto a las pseudoalucinaciones y las representaciones (adaptada de "Psicopatología general", 1913):

Para Kraüpl Taylor la ambigüedad en la definición de las pseudoalucinaciones proviene de la coexistencia de dos tradiciones conceptuales distintas e irreductibles: por un lado la anglosajona, que la considera como un tipo de alucinación percibida como tal, compatible con la normalidad y factible de ser interoceptiva (pseudoalucinación percibida), y por el otro lado la germana, que la toma como una imagen o un fenómeno interno (pseudoalucinación imaginada) ("Sobre las pseudoalucinaciones", 1981).

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Finalmente, para Berrios las pseudoalucinaciones "parecen desempeñar el papel poco grato de ser como jokers en el juego del póquer: al asumir valores clínicos diferentes, las pseudoalucinaciones ocasionalmente permiten a los clínicos poner en duda la autenticidad de experiencias alucinatorias verdaderas que no encajan en un diagnóstico psiquiátrico preconcebido. Tanto el análisis conceptual como el histórico y el de la 'utilización' de las pseudoalucinaciones sugieren que el término no se puede rescatar y que habría que deshacerse de él".

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